胡凤琼 林仲秋 段跃兴 刘伟 袁慧 肖琦
[摘 要]体位性低血压是公认的跌倒、昏厥和心脑血管事件发生的危险因素，体位性低血压合并高血压的治疗仍是目前临床治疗的难题，国内外这方面研究工作有限，缺乏一些统一的诊断、治疗指南来规范管理这类患者， 且因其发病的隐匿性及低知晓率， 极易被临床医师忽视和误诊。本文在文献研究的基础上，就高血压合并体位性低血压的定义、发病机制、危害、诊疗的最新进展展开综述，以引起临床医师及患者的重视。
[关键词]老年高血压 体位性低血压 现状及进展
DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2016.18.52
作者单位：510010，广东广州，广州军区广州总医院干部病房四科
作者简介：胡凤琼（1977—），女，本科，广州军区广州总医院干部病房四科主管护师。
前言：我国是世界人口最多的国家，随着人口老龄化的不断发展，预计到2020年我国65岁以上人口将达3亿，在进入老龄化社会的同时，体位性低血压(OH, orthostatic hypotension )的发生率也显著增加[2,3]，据统计66~75岁为25％，76~85岁约占36％，在养老院中这一概率大于50％或更多。人口老龄化同时也导致高血压发病率明显增加，老年高血压患者作为高血压病中的一个特殊群体，一个不可忽视的特点就是老年高血压患者容易发生体位性低血压，这两种截然不同的情况共存的现象引起了国内外专家的重视和关注。高血压和低血压同时存在，使临床治疗进退两难：这类患者是否应该进行降压治疗，降压药物是否会加重体位性低血压的发展,到目前为止，仍然存在争议；同时另一个问题也摆到了我们面前：对于高血压合并体位性低血压的患者，如果进行降压治疗，血压控制在什么范围才能同时减少高血压和低血压带来的靶器官损害和临床心血管不良事件的发生，至今尚无相关报道。因此，在文献研究的基础上，就高血压合并体位性低血压的定义、发病机制、危害、诊疗的最新进展展开综述， 以引起临床医师及患者的重视。
1.体位性低血压的定义：
目前大多数研究中体位性低血压(OH, orthostatic hypotension )的定义都采用美国自主神经科学学会(AAS)和美国神经病学会(AAN)1996 年诊断标准[1]：从卧位转为立位3 分钟以内，收缩压下降≥20mmHg 或/和舒张压下降≥10mmHg，伴或不伴各种低灌注症状的临床综合征。在过去的十几年里，这个诊断标准已经逐渐被认可。由于老年人血压存在较大的变异性，体位性低血压（包括短暂性和持续性）在一天中出现的时间也不尽相同，这无疑增加了临床诊断的难度。
2.体位性低血压的发生机制
体位性低血压常见于老年人、高血压、脑卒中及糖尿病患者，长期以来，卧位高血压被认为是自主神经功能失调的表现，而OH则多见于自主神经功能失调的患者，因而卧位高血压合并体位性低血压这一现象（Hyper-Hypo 综合征）[6]在临床上并不少见，卧位高血压和体位性低血压共存似乎令人费解，因为这是两种截然不同的临床疾病， 发病机制至今尚不明确，考虑可能由于自主神经功能紊乱导致站立位时引起血压升高的机制和卧位时调控血压的机制受损而引起。综合既往的研究，发现体位性低血压的发生机制主要集中在以下四个方面：(1)有效循环血量减少: 如外伤后失血、失液所致的血容量绝对不足，或使用血管扩张剂等药物后血液重新分配所致血容量相对不足；(2)心血管反应性降低:临床主要见于老年患者，心脏顺应性下降，对交感神经兴奋时血管反应性降低；(3)自主神经系统功能障碍:人体压力感受器反射弧的任何一部分出现损伤，均可导致周围血管张力不能随体位改变而变化，从而出现体位性低血压，如糖尿病周围神经病变、血管运动中枢周围病变，某些中枢镇静剂、抗抑郁药等所致的体位性低血压皆与此有关；(4)舒血管因子的释放增多: 血液内5－羟色胺、缓激肽、前列腺素等舒血管因子。近年有研究发现体位性低血压与自身的某些抗体有关。
3.体位性低血压与高血压的关系
OH与高血压关系非常密切,由于既往的研究中[1,9-11]纳入的人群及合并疾病的不同， OH 合并高血压的发生率在5%-32.1%之间。ARIC, Rotterdam 和MPP[12-16]三个大型研究都发现OH 患者与非OH 患者相比，高血压的患病率及静息血压水平均较高。Fedorowski 等[11]以469 例中年高血压患者作为实验组结果显示：高血压患者中OH 的发生率为13.4%，血压正常的一级亲属中OH 发生率为5.5%，OH 与高血压[16-17]具有相关性，与家族型遗传似乎关系不大在我们的既往研究中，将65 岁以上的高血压患者按照最高血压分为三个级别，可以看出：随着血压分级升高，OH 的发生率也逐渐增加（24.5%、26.6%、34.1%），3 级高血压组与1、2 级高血压组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而1、2 级高血压之间OH 的发生率无明显差异（P=0.621），这也说明了高血压的严重程度会影响OH 的发生发展，而对于轻中度的高血压患者，也要重视血压的控制；高血压患者由于长期慢性高血压导致压力感受器敏感性下降，体位发生改变时代偿性心率增加不足，加上动脉粥样硬化、心室顺应性下降等诸多因素导致OH 发生危险增加[18]。
4.高血压合并体位性低血压的的危害
近年来，对体位性低血压的研究从最初的发生、诊断转向预后，最新的流行病学研究显示[4-6]：体位性低血压与心肌梗死、心衰、卒中等心脑血管事件及心血管死亡和全因死亡密切相关，严重降低患者的生活质量；体位性低血压可引起晕厥、跌倒、骨折及功能性损伤，但80-90%的患者为无状性（AOH，asyptomatic orthostatic hypotension），因而虽然体位性低血压发病率高，危害性大，但并未引起足够的关注。
临床上药物原因所致的体位性低血压最为多见。而老年高血压患者的在临床上多采用联合或大剂量降压药物治疗，这无疑进一步增加了OH的发生率，也一定程度上降低了医生和患者的降压积极性，进一步影响了血压达标率，使发生心脑血管事件的风险增加。
5.高血压合并体位性低血压的治疗及预后
在高血压合并体位性低血压的患者的治疗上，既要兼顾到高血压，进行降压治疗，又要考虑到低血压，防止血压过低引发新的心脑血管意外，然而如何降压，降压到什么水平才是最合适的，到目前为止国内外数据尚少。
近年来，降压治疗逐渐转向低剂量利尿剂与其他类型药物联合应用（包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体抑制剂、钙离子拮抗剂和B 受体阻滞剂），最新的高血压指南中主张联合用药以达到比过去更低的治疗目标[19,20]，然而这种降压模式可能会直接导致OH 的发生。英国女性心脏与健康研究中心[21]在对3775例60～80岁女性的调查中发现，体位性低血压的发生率是28%，在这些人群中，使用3种或3种以上降压药物的患者OH的发生率大大增加，差异有统计学意义，结果表明，应用3种以上降压药物是OH的独立危险因素。Christopher J[22]、周亚夫[23]等分别指出：利尿剂、B 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、胍乙啶以及中枢降压药物(甲基多巴、可乐定、利血平)和硝酸酯类药物均可导致体位性低血压的发生。Poon等[24]研究发现，将与OH的发生有关的药物归类于“诱发药物”，研究结果显示：诱发药物的种类与OH 的发生率有明显的相关性；使用0、1、2、3种药物的患者OH 的发生率分别为35%,58%,60%和65%；Fotherby和Potter等人[25]纳入47例高血压合并持续性OH的老年患者，停止其降压治疗并进行为期1年的随访后发现，OH 的发生率由原来的23%下降到11%，这也从另一个方面说明降压药物对OH的发生具有一定的影响。Rotterdam 研究和MPP研究[15,26]也得到了相同的结论。然而也有多个研究[27-29]显示降压药物治疗与OH发病危险无关：ARIC 和HHP研究[12,13]都发现OH 与高血压密切相关，但并未发现OH与降压治疗之间的相关性；ARIC 研究[12-14]还指出：使用降压药物的OH 患者，血压控制反而较差，提示这些患者可能是顽固性高血压患者。樊晓寒等[27]对5101例农村高血压患者进行研究时发现：应用抗高血压药物治疗患者与未治疗患者比较，OH发生率差异无统计学意义(P＞0.05),按抗高血压药物类别分组后发现利尿剂组、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)组和钙拮抗剂组的OH发生率与未治疗组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
有关老年高血压患者降压水平的研究[30,31]显示:由于J 型曲线效应,舒张压降得过低往往会预后不良。 HYVET 研究中对于高龄高血压患者，降压目标建议在SBP <150mmHg，然而对于那些坐位SBP＞150mmHg，立位SBP <120mmHg的患者来说，最佳的降压目前还是需要进一步探讨的。在我们的前期研究发现收缩压控制在130-139mmHg,舒张压控制在70-79mmHg的患者，其OH的发生率最低，这提示，高血压患者血压水平维持在130-139/70-79mmHg，可能会减少OH的发生；但对于这个血压水平患者的临床心血管预后仍需长时间随访。
6.结论：心脑血管疾病的防控一直是目前研究的热点，我们既往的研究也证实体位性低血压与心绞痛、心肌梗死的发生具有明显的相关性，体位性低血压作为心血管疾病的风险预测因子近年来受到越来越多的关注。高血压和体位性低血压同时存在，使临床治疗进退两难：这类患者是否应该进行降压治疗，降压药物对OH 是否存在影响，血压控制在什么水平才能同时减少高血压和体位性低血压带来的临床不良心血管事件到目前为止仍不明确。相信随着对衰老相关疾病的重视及相应研究的深入，并结合我国的具体情况进一步来探讨OH的诊断、治疗和预防的方法，以预防临床相关不良事件的发生，从而提高老年人的生活质量，成功实现“健康老龄化”[32]。
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(收稿日期:2016-4-23)
（本文编辑：高丛菊）
论文作者:胡凤琼 林仲秋 段跃兴 刘伟 袁慧 肖琦
论文发表刊物:《中国实用护理杂志》2016年6月18期
论文发表时间:2016/7/26
标签：低血压论文; 体位论文; 高血压论文; 患者论文; 发生论文; 发生率论文; 血压论文; 《中国实用护理杂志》2016年6月18期论文;