滕州市中心人民医院
摘要：目的：分析混合型原发性肝癌临床病例特点，进一步提高临床诊断率。方法：回顾分析2015年4月至2016年4月期间在我院治疗的20例混合型原发性肝癌患者临床资料，分析其临床表现，病理形态。结果：20例患者中16例伴有病毒性肝炎，13例合并肝硬化和脉管侵犯；肿瘤组织中可见不同比例肝细胞癌、胆管细胞癌存在于同一肿块或者不同部位，肝细胞性肝癌样趋于呈小梁状结构、假腺样型、腺泡型、实性型结构，癌细胞有丰富嗜酸性胞质，胞核圆形，核仁易见；移行区癌细胞呈卵圆形，核深染，胞质少，呈排列梁状，实性巢团或束状，间质纤维化明显；肝内胆管癌细胞质淡染或伊红染，有或无粘液分泌，排列成大小不等的腺管或实性条束状结构，间质纤维组织明显增生。结论：混合型原发性肝癌是一种包含肝细胞癌和胆管细胞癌的病例组织特点的少见肝原发性恶性肿瘤，临床诊断难度大，需要结合病史、血清AFP、影响学资料，主要是依靠病理检查确诊，临床通常以完整切除为主。
关键词：混合型；原发性；肝癌；病理
我国肝癌发病率较高，致死率也非常高。原发性肝癌主要以肝细胞癌较为多见，其次为肝内胆管细胞癌，而混合型肝癌的发生率较低。混合型肝癌是原发性肝癌的一种减少亚型，即在同一肝内并存肝细胞癌和胆管细胞癌，临床对混合型肝癌临床特点的研究较少[1]。本文作者结合2015年4月至2016年4月期间在我院治疗的20例混合型原发性肝癌患者临床资料，分析混合型肝癌的临床特点，为临床的诊断和治疗提供参考依据。现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
回顾分析2015年4月至2016年4月期间在我院治疗的20例混合型原发性肝癌患者临床资料，其中男性14例，女性6例；年龄34-74岁，平均年龄（51.21±4.37）岁。所有患者术前均进行血常规、凝血功能、生化指标、腹部超声、CT和（或）磁共振检查。
1.2方法
在该肿瘤应该与同时发生于肝的独立的肝癌细胞和肝内胆管癌细胞相区别。肝细胞癌分为高、中或低分化，肝细胞一般通过免疫组化证实。胆道成分分为典型的高、中或低分化腺癌，并常伴有丰富的间质。免疫组化采用EnVision二步法[2]。
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2结果
2.1一般资料
20例患者进行B超、CT检查，均提示肝占位，右侧16例，左侧4例；16例伴有异性肝炎病史，13例合并肝硬化；血清检测显示8例AFP升高，其中5例CA19-9升高；6例术后发生肺转移。
2.2巨检
18例为部分肝切除标本，2例为肝转移标本，肿块在肝实质内，多发性肿块8例，直径在1-8cm；单发性肿瘤12例，直径2.4-9cm。肿瘤与周围组织边界清楚或者不清楚，切面颜色、质地均与肿瘤的成分相关。以肝细胞癌为主时切面可见灰黄色，质地柔软；以胆管细胞癌为主时切面可见灰白色，质地较硬。
2.3镜检
（1）肝癌细胞和肝内胆管癌细胞分布比例不同，并相对独立存在，有少部分区域混杂存在。肝癌细胞可见不同程度的分化，并趋于呈小梁状结构、假腺样型、腺泡型、实性型结构。肝内胆管癌细胞呈典型的肝细胞分化特点，即丰富嗜酸性胞质，胞核圆形，核仁易见，可产生胆汁；可见透明细胞、脂肪变和多形性细胞。肝内胆管癌细胞质淡染或伊红染，有或无粘液分泌，排列成大小不等的腺管或实性条束状结构，间质纤维组织明显增生。在部分区域内细胞学和组织结构难以区分。（2）癌细胞和肝内胆管癌细胞混杂性生长，边界不清，中间分化，肿瘤组织内可见部分肝癌细胞和肝内胆管癌下拨，但大部分两者组织难以却分。间质内可见纤维组织增生伴多淋巴细胞、中性粒细胞浸润，有淋巴滤泡的形成。（3）肝癌细胞和肝内胆管癌细胞单独存在于不同肿块，两者边界清楚，其形态主要表现为典型的不同分化程度肝细胞癌和胆管细胞癌。
2.4免疫组化
混合型肝癌肿瘤细胞的免疫表型与分化有密切的关系，在典型的肝细胞癌区域内肿瘤细胞CK8/18不同程度呈阳性，胆管细胞癌区域肿瘤细胞CA19阳性，或局灶性CK7阳性。
3讨论
混合型肝癌是原发性肝癌少见类型，临床将其分为A、B、C三个类型，A型：肝细胞癌和胆管细胞癌在肝的不同部位存在。B型：肝细胞癌和胆管细胞癌临近，可能肿瘤的不断生长会混合在一起。C型：肝细胞癌和胆管细胞癌混合参杂在一起生长[3]。
混合型肝癌的影像学诊断难度较大，通常通过B超/CT检测肝内有无占位、血管受累、肝硬化及肝外远处转移。CT检查表现为同一瘤体内在不同的增强时
相上呈现出“此起彼伏”的现象，利于临床诊断。动脉期可见瘤体部分强化，对比剂轮廓快速清晰，在静脉或延迟期强化程度低于邻近肝组织，并呈低密度[4]。如果动脉期无明显强化，静脉对比剂进入缓慢，延迟期可见肿瘤内由于对比剂滞留，呈现高密度。这种表现方式可体现同一瘤灶内部2种肿瘤成分的不同血供。
本文研究结果显示，20例患者中16例伴有病毒性肝炎，13例合并肝硬化和脉管侵犯。临床患者均是由于腹部不适就诊，通过B超、CT检查提示肝占位，然后进行血清学指标检测，显示8例AFP升高，其中5例CA19-9升高，患者诊断为肝细胞癌和肝胆管内细胞癌后临床给予手术切除治疗。因此，临床B超、CT检查肝占位，并且血清学指标AFP和CA19-9升高时，应高度怀疑混合型肝癌。对其肝炎病史进行分析，寻找双向分化的证据，必要时进一步进行免疫组化，这样可以最大化的降低漏诊率。
混合型原发性肝癌的组织起源尚不明确，据相关研究显示，混合型肝癌细胞表达骨髓造血干细胞、肝脏组细胞标志物，具有肝脏组织细胞的免疫表型，继而支持混合型肝癌，并起源于肝脏祖细胞向干细胞和胆管细胞双向分化[5]。由此，混合型肝癌预后效果受肿瘤大小、数量、淋巴结转移、血管侵犯、肿瘤分期等影响。由于具有较高的侵袭性和转移能力，容易在肝内播散、微血管转移、淋巴结转移、以及侵犯周围器官。
对于混合型原发性肝癌的治疗遵循早期发现、早期手术治疗，并完整切除肿瘤，确保切缘阴性，最低限度的减少肿瘤对肝功能的影响，最大化的减少手术并发症发生率，改善患者术后预后效果。但是在实际手术过程中，是否部分切除肝，或者是否进行肝门部淋巴清扫术仍然存在争议，需要我们进一步的研究。
总而言之，混合型原发性肝癌在临床中较为少见，临床应该密切结合B超、CT、病史、血清指标等因素综合诊断，提高临床诊断率。但是确诊的可靠依据还是病理诊断。
参考文献：
[1]夏振中，林小军，劳向明，等.27例混合型肝癌临床特点分析［J］.中国肿瘤临床，2012，35（14）：801-807.
[2]赵峰，许顺良，林坚，等．26例混合细胞性肝癌的CT和MRI诊断［J］．中国临床医学影像杂志，2010，21（11）：804－806．
[3]殷欣，张博恒，陈晓泓，等．115例混合型肝癌临床病理特征及预后分析［J］．中华消化杂志，2011，31（2）：73－76．
[4]王玉兰，杜经丽，韦立新，等．肝细胞癌胆管癌并存6例临床病理分析［J］．诊断病理学杂志，2009，16（2）：92－95．
[5]张峰，陈孝平，张伟，等．混合型肝癌的肝脏祖细胞起源研究［J］．中华普通外科杂志，2011，22（11）：836－839．
论文作者:马静,李强,王伟
论文发表刊物:《健康世界》2016年第12期
论文发表时间:2016/7/27
标签：肝癌论文; 胆管论文; 细胞论文; 混合型论文; 原发性论文; 肿瘤论文; 肝细胞论文; 《健康世界》2016年第12期论文;