美国养老服务发展经验与启示
□ 张孟强 任姗姗
人口老龄化是全球性问题，美国也存在养老金支出压力大、养老服务资源供给不足、低收入群体保障服务覆盖不到位等问题，完备的法律、诚信、保险制度为美国养老服务提供了有力支撑，其发展经验值得借鉴。
三是市场需求增速放缓。1～9月，油气消费总体虽然保持较快增长，但较上年同期有所放缓，且柴油表观消费量持续下降，降幅不断扩大，显示宏观经济活动有欠活跃。从化工市场看，主要化学品生产增速长期徘徊在2%左右，持续低位运行，表明化学品市场需求增长总体依然乏力。
一、构建多元化养老支付保障体系。 资金保障和支付能力是养老服务体系建设的核心问题。美国养老金的主要来源包括：1. 全民性养老计划，作为强制性社会保障金,是民众从政府获取的基本养老保障,是低收入老年人养老金的主要来源；2. 企业退休金计划，是由雇员和雇主共同缴费的基金式养老保险；3. 个人退休计划，是个人通过投资等方式为自己储备养老金。以上计划均有政府税收政策支持，大约各占一般美国人退休收入的40%、40%、20%。健康养老保障主要通过医疗照顾制度和医疗补助制度来实现。未富先老、未备先老是我国的基本国情，相较美国，我国社会养老保险制度起步较晚，亟需建立基本养老保险、医疗保险、护理保险等多元支付体系，其中尤以建立长期护理保险制度为要，应整体设计、分步实施，先从职工长期护理保险做起，逐步向全民普惠过渡，同时鼓励商业保险机构开发老年护理保险产品，提高长期护理服务支付能力，拉动养老服务业发展。
二、大力培育社会化养老服务主体。 美国养老服务市场化程度高，营利性养老机构占70%以上，拥有6张以上的床位即可申办家庭小型养老机构。提供养老服务的主要形式包括：1. 护理院，主要服务需要长期护理、短期康复或临终关怀的老年人；2.老年公寓，主要服务生活能够自理或半自理的老年人，侧重于生活照料；3.日间照护中心，主要为老年人提供餐食、康乐活动、健康检查等服务；4.家庭照护，主要为居家老年人提供上门服务；5. 养老社区，为健康且收入较高的55岁以上老年人提供中高端居住和配套服务。我国养老从来主要靠家庭解决，缺乏公共服务资源积累，社会化养老长期未引起足够重视，面对严峻的人口老龄化形势和社会服务需求，必须在加大公共投入同时，大力发展社会化养老，支持引导社会力量成为养老服务供给主体。鼓励和支持不同所有制性质的单位和个人以多种方式建设养老服务设施、兴办养老服务组织。优化审批服务，降低社会力量参与养老服务的制度性成本。加大对社会兴办养老服务机构的政策支持，推进公办养老机构社会化改革。引导养老服务组织优化服务质量，在更高水平上促进供需平衡。
三、政府保障特殊困难老年人养老。 美国养老服务体系具有很强的层次性和针对性，既注重运用市场机制和发挥社会组织作用，又注重发挥政府在养老服务中的兜底保障和政策引导作用。对于无收入和低收入老年人，由联邦政府和州政府合作提供医疗保险，各州政府制定医疗补助保险计划并具体实施，包括设定贫困线和资产标准来确定申请人资格、保险涵盖的医疗服务范围、医疗费用支付等，保障低收入老年人享有基本医疗和养老服务。养老具有经济产业和民生保障双重属性，既要遵循市场经济规律，又要重视并切实履行政府责任，在支持发展社会化养老同时，履行好保障困难老年人养老的兜底责任。一方面，加强保障型养老服务机构和设施建设，直接为生活困难老年人或重度残疾人提供无偿或低偿养老服务；另一方面，建立政府购买兜底养老服务制度，保障困难群体基本养老。
四、促进居家养老服务供需精准对接。 社区居家养老是绝大多数老年人的现实选择，也是国际养老服务发展主流。美国通过评估机构考察老年人日常活动指标，鉴定其生活自理能力和服务需求，依托医院和专业护理服务机构提供陪伴、家务、个人护理、健康引导、专业护士、用药管理等居家养老服务。大致可分为：1. 生活自理型服务，主要面向年龄70至80岁之间、生活能够自理的老年人；2. 生活协助型服务，主要面向80岁以上、没有重大疾病但生活需要照顾的老年人；3. 特殊护理服务，主要面向有慢性疾病的老年人、术后恢复期老年人及失忆失智老年人；4. 持续护理服务，主要面向失能和半失能老年人。这种服务细分、供需匹配、精准对接值得我们借鉴，建立统一的养老护理需求评估体系，精准了解老年人的照护需求和失能等级，精准匹配服务，引导居家养老服务专业化、精准化发展。
六、推行严格规范的闭环监管。 监管是养老服务质量安全的重要保障，是政府的核心责任。1997年美国政府实行养老服务机构准入及报告制度，加州法案第22条规定，辖区内所有养老机构都要接受社会服务部监管，要求养老机构记录老年人生活状况，一旦发生紧急事故，须限时报送家属、医生、政府检查官和老年人事务管理处。美国卫生部医疗保险和医疗救助中心发布实施了养老服务机构标准，各养老协会、企业、机构等也都有各自的服务标准。美国设有老年人事务管理和服务评估机构，针对老年人的个性差异和不同需求，选择提供合适的护理设施和护理方式，并通过评估、实施、再评估来保证服务质量。目前我国养老服务标准体系尚未建立，国标、行标、地标呈碎片化状态，专业有效的养老服务质量评价尚在探索，应巧借“他山之石”，把先进经验转化为务实有效的具体措施，特别是国家取消设立养老机构行政许可后，必须加强事中事后监管，确保养老服务质量安全。
五、医养健康深度结合融合发展。 在美国，不论以何种商业模式介入养老服务，康复、护理、保健等医养结合专业能力，均构成养老服务核心内容。这里的“医”是大健康的“医”，着眼的是老年人全方位综合性健康养护，既关注老年人的生理健康，也关注老年人的适老环境、社会交往、社会支持、情绪状态、精神慰藉等。我国业内对于医养结合的认知理解和服务提供还有很大差距。要促进健康老龄化，真正实现医养结合，就必须立足全生命周期，从疾病预防、健康管理、体检医疗、康复护理、临终关怀全过程、全链条地给予老年人支持，立足生活空间全覆盖，从适老环境改造、药物管理、家庭支持、社会交往、心理慰藉等全方位、无盲点地给予老年人关怀，中医药健康服务大有作为。
七、重视现代信息技术的推广应用。 当今时代，包括养老内的任何行业领域都必须与互联网结合。美国基于物联网、室内网络、云平台的健康监护服务系统，借助“养老”和“健康”综合服务平台，将医疗服务、运营商、服务商、个人、家庭连接起来，平台将资源和老年人需求进行有效对接，满足老年人的不同服务需求，如跟踪定位老年人的位置、感应摔倒功能、根据老年人的血糖情况进行助餐点餐等，这些已在美国家庭和养老机构中得到较为广泛的应用。我国信息化应用于养老服务尚处在分散存在、不成系统、互不链接的状态，需要进一步完善和集约化。应强化政府主导，加快医养结合数据库和信息服务平台建设应用，铺设线下服务网络，支持养老智能化新产品新技术的研发应用，让智慧安防、智慧健康、智慧通讯、穿戴设备等智慧养老解决方案惠及更多老年人。
用他的话说，工作的性质决定了他是没有周末和节假日的。不管什么时间，只要工作需要或农民需求，他必是随叫随到，第一时间出现在工作现场，及时解决农民生产中出现的技术问题。
八、重视养老服务队伍专业化建设。 美国非常重视养老服务的专业化水准和对老年人的爱心，养老护理人员需经过正规职业培训和考试后才能取得执业证书，加州规定养老院院长必须经过80小时训练、考试合格后才能取得资格证书。美国志愿服务氛围浓厚，对专业养老服务形成有力补充，绝大多数医科大学招生都有明文规定，申请入学的学生必须在医院或养老机构做过一定时数义工，否则不予录取。我国取消养老护理员职业资格考试制度后，要保障养老服务质量，应当建立更符合市场需求的专业队伍，整合各方资源，支持院校发展老年服务相关专业课程，培养熟知养老行业法律法规、熟悉养老机构管理模式、了解养老运营业务流程、懂得养老服务质量控制的行业领军人才，建立养老护理员免费职业培训、职业技能鉴定制度和职业晋升通道，促进养老服务专业化高质量发展。
计算模型的时间和仿真阶段见图3。图3中:-10～0 s为静态平衡分析(Build-up)阶段;0～30 s为动态分析阶段，其中动态分析又分为仿真阶段1和仿真阶段2两个阶段。
作者单位：山东省民政厅