摘要 本文写了本人在日常编码工作中遇到的肌筋膜综合征、Wellens综合征、宫颈高级别鳞状上皮病变和宫颈低级别病变、急性多发性视网膜鳞状色素上皮病变、镜面人5例疑难编码的寻找过程，主要是通过查找工具书、百度互联网、反复阅读病案、查阅相关医学资料、多与临床医师沟通交流的方法，并最终获得正确编码，而肌筋膜综合征、Wellens综合征、宫颈高级别鳞状上皮病变和宫颈低级别病变、急性多发性视网膜鳞状色素上皮病变、镜面人的正确编码分别为M79.7、I20.0、N87.1或D06.9(宫颈高级别鳞状上皮病变，具体情况具体分析)、N87.0、 H30.0、Q89.3,通过这扁文章，能让同行对疑难编码的查找有所了解。并且通过理解疑难编码的查找方法从而使编码查找方法的查找时间能有所缩短，提高编码效率！
关键词：ICD-10 疑难编码 主导词 缩短 效率提高
国际疾病分类的目的是为了按照所设立的方案进行资料收集、整理、分析和利用，希望有高度分化的疾病分类，国际疾病分类编码是将病案原始资料加工成信息的重要工具，如果说病案科室是以一个医疗机构的信息宝库，那么国际疾病分类和手术操作分类是打开宝库大门的一把钥匙，疑难编码在日常编码工作中经常会遇到，而学会寻找疑难编码的正确答案显得多么重要，在还没找到疑难编码的查找方法前，对于疑难编码简直无从下手，一个编码花费半天甚至几天时间，下面是本人在编码工作中碰到的疑难编码
1. 实例
1.1肌筋膜综合征
首先以综合征为主导词查不到相应的编码，通过百度互联网并结合患者病案得知肌筋膜综合征为一组常见的非关节风湿痛，以肌肉、肌腱附着和毗邻软组织疼痛、压痛和僵硬等特征，对缺乏炎症反应的纤维肌痛来说，肌炎这一术语就不够确切，纤维肌痛系指纤维组织、肌肉、肌腱、韧带和其他部位疼痛，任何纤维肌肉组织均可受累，这样一来，在了解了肌筋膜综合征的内涵，其实就是一种纤维肌炎，直接以纤维肌炎为主导词查找ICD-10三卷书，得到M79.7.核对一卷，编码无误
1.2 Wellens综合征
以Wellens，综合征为主导词查找查不到编码，百度互联网并结合患者病案，查阅相关医学资料得知Wellens综合征由Hein.j.j.Wellens于1982年提出，是以一部分不稳定心绞痛患者心电图胸前导联T波的特征性改变为特点，病情进展快，易发生广泛前壁心肌梗死的临床综合征，此类特征性T波改变的病理基础为严重的左前降支近段狭窄，故也被称为“前降支T波综合征”，于是以前降支、心血管为主导词还是查不到相应编码，再次认真阅读该疾病的内涵，注意到它是病情进展较快，易发生广泛的前壁心肌梗死，总结了一下其实就是心肌梗死前综合征，于是再以综合征为主导词查找，综合征-心肌梗死前 I20.0,核对一卷，编码无误。
1.3 宫颈高级别鳞状上皮病变（HSIL）和宫颈低级别病变（LSIL）
主导词 肿瘤形成-上皮内—宫颈（宫颈上皮内肿瘤）---I级 N87.0
---II级N87.1---III级D06.9 ,并没提到高级别或低级别宫颈鳞状上皮病变，于是反复阅读该患者病案，咨询临床医师，百度互联网得知高级别鳞状上皮病变（HSIL）是个病理专有名词，它与CINII或CINIII一致，也与中度和重度非典型增生一致，属于癌前病变的范畴，结合病案，得到D06.9的编码，低级别鳞状上皮病变（LSIL）是属于宫颈的一种癌前病变，属于CINI于是得到编码N87.0，核对一卷编码无误。
1.4 急性多发性视网膜鳞状色素上皮病变
根据编码规则，以病为主导词查找，病-眼H57.9,核对一卷为眼和附器的未特指疾患，显然太笼统，为错误编码，查阅相关医学资料，并结合病案，本病又称为急性多源性缺血性脉络膜病变，原发于脉络膜毛细血管，色素上皮为继发受累，可能与病毒为抗原所致的免疫性反应，引起全身某些血管如脉络膜毛细血管炎症性阻塞，从而影响了色素上皮的功能，其特点为脉络膜视网膜炎，经过咨询了医师，这一观点得到确定，直接用脉络膜视网膜炎为主导词查找，得到编码H30.9,而此患者病案中有提到是属于局灶性的炎症，得到编码H30.0,核对一卷编码无误。
1.5镜面人
以镜面人为主导词查不到相应的编码，查阅相关医学资料，镜面人又称为镜子人或镜像人，即心脏、肝脏、脾脏、胆等器官的位置与正常人相反，心脏、脾脏在右边，肝脏在左边，心、肝、脾的位置好像是正常脏器的镜中像，以异位为主导词查找，异位-另见错位，错位-内脏（腹部的）（胸部的）Q89.3.核对一卷，编码无误。
2.总结出寻找正确编码的方法如下
2.1 编码人员应熟练掌握编码规则和方法，首先选择主导词，其次在三卷书索引中查找编码，最后在第一卷中核对编码。这是最基本的
2.2百度互联网
编码人员应借助互联网来了解疾病的一些基本知识，在网络时代一定记得用这个百老师，非常好用，了解了疾病的内涵就能变换主导词，反复推敲，从而找到正确编码。
2.3及时与医师沟通和交流 因为临床医师对疾病的知识比较有全面了解，而且有接触患者，资料比较准确
2.4不断学习与积累相关的医学知识 多了解疾病的病因，发病机制，临床表现，治疗和预后，为编好编码打下扎实基础
2.5通读病案 只有这样才能编的编码有特异性，才不会有太多的残余类目(分类在.8或.9)
2.6 通过科室将编码准确率纳入编码员地绩效考核，碰到疑难编码，科室编码员互相讨论，最后取得一致的共识。
在以上方法中本人觉得最重要的应该是通过百度互联网，和翻阅医学书籍了解疾病的内涵，从疾病的病因，发病机制，临床表现，病理，治疗及预后来从中查找和变换主导词，这样一来疑难编码也就迎刃而解了，查找疑难编码的时间也就缩短，查找时间从原来的无从下手，需要几天时间变成了2小时左右，大大提高编码效率！见表1
从表1中可以看出找到疑难编码查找方法的时间，效率前后对比，也一定要有耐心，孜孜不倦才能很好的找到疑难编码！
3.分析
ICD-10是一门技术性和复杂性的专业学科，疑难编码在日常编码工作中经常都会碰到，而学会寻找正确编码显得多么重要！不难看出，5例疑难疾病编码都是在了解疾病的病因，发病机制，病理，临床表现，治疗，预后等几方面疾病的内涵的基础上去推敲主导词，变换主导词的，如果懂得了这样的思路疑难编码也就不叫疑难编码了。新形势下，疾病编码作为按病种付费的依据，关系到患者，医院、医疗保险的经济效益，特别是开展DRGS对于编码员疾病分类和手术操作分类的准确度要求越来越高了，编码员应多看看ICD-10工具书及中国病案杂志，并做好继续教育，多充实自己，不断提高自身水平，编好疑难编码，才能胜任编码员的工作！！
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【4】董景五.北京协和医院世界卫生组织国际分类家族合作中心编译.疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本（ICD-10）第三卷【M】.第二版.北京：人民卫生出版社，2008
【5】董景五.北京协和医院世界卫生组织国际分类家族合作中心编译.疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本（ICD-10）第一卷【M】.第二版.北京：人民卫生出版社，2008
论文作者:谢安平
论文发表刊物:《航空军医》2019年第04期
论文发表时间:2019/6/17
标签：病案论文; 疑难论文; 综合征论文; 疾病论文; 主导论文; 宫颈论文; 互联网论文; 《航空军医》2019年第04期论文;