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【摘要】肝硬化的形成有性别差异，这与性激素有一定关系。在肝硬化失代偿期性激素紊乱给患者造成生理及心理负担、影响疗效及预后。现代医学以西医治疗为基础，联合中医补肝益肾的治法，发挥中医多方面多层次治疗的优越性，为肝硬化患者改善疾病症状，提高生活质量。
【关键词】肝硬化；性激素；中西结合
【中图分类号】R657.3+1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）28-0080-03
在我国病毒性肝炎和其他肝损伤在男女中发病比率基本类似，但是男性肝硬化及其并发症的发病率男性较女性高，肝硬化的形成有性别差异[1]。许多流行病学研究表明男性可能是肝硬化发展的独立的危险因子，这与性激素有一定关系。
1.西医方面肝硬化与性激素关系
1.1 性激素在肝纤维化行程中的作用
肝脏并不是性激素作用的基本靶器官，但肝脏中存在雌激素受体，从而调节肝脏的功能，不同性别雌激素受体在肝脏内分布不同，女性是男性3倍[2]。内源性肝脏内脂质过氧化、自由基介导及氧化产物可导致纤维因子过度表达和胶原大量合成，这些都促使肝纤维化[3]。E2和其衍生物有内源性抗氧化作用，E2可能作用于肝脏内雌激素受体，从而抑制肝纤维化作用；同时可能调节细胞因子及其他生长因子合成及释放，间接抑制肝纤维化[4]。内源性E2代谢产物二羟基-雌二醇、而羟甲基雌二醇等在抗氧化和清除自由基有很强的作用，在肝纤维化过程中，于此同时睾酮（T）能抑制E2代谢为二羟甲基-雌二醇，E2代谢的性别差异以及睾酮干扰作用可能是导致肝纤维化性别差异的原因[5]。雌激素在发挥抗氧化作用同时，还参与调节细胞因子，其中转化生长因子（TGF-β）和血小板内源性生长因子（PDGF）是参与肝纤维化形成重要细胞因子。然而在肝硬化进展期，男性体内的E2可能会随之升高，却并没有起到保护作用，肝硬化发展并未止步，可见雌激素在不同性别差异下，对肝硬化的影响却不相同。
1.2 性激素与肝硬化失代偿期
肝硬化的进展对下丘脑-垂体-性腺及肾上腺轴产生重要影响，间接直接导致体内性激素紊乱，其主要临床表现蜘蛛痣、肝掌；男性性功能减退、睾丸萎缩、毛发脱落、乳房发育；女性闭经、不孕，特别是对男性影响较大。性激素紊乱主要机制[6]：肝病时T与E1转化为E2增多，同时通过反馈作用抑制下丘脑-垂体-性腺轴导致促性腺激素分泌减少，反馈性导致雄激素更少；肝脏对雌激素灭活作用减弱；雌激素随胆汁排泄减少，经肠肝循环回收减少。同时男性肝硬化患者睾丸萎缩和间质纤维化，使T合成和分泌减少；肝硬化患者的血浆白蛋白降低，性激素结合球蛋白升高，对T的亲和力大于对 E2亲和力，从而造成T的活性降低[7]。还有资料研究表明[8]肝硬化男性患者内毒素、17β氢化酶、胰岛素等因素可以影响T的水平。郝家明[9]对男性肝硬化患者卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、睾酮(T)及泌乳素(PRL)进行比较：肝硬化患者血清T、E2较正常人降低，血清PRL升高，而FSH、LH变化不大，血清T、E2、PRL含量对估测肝硬化的程度及预后较有价值。还有研究认为[10]男性肝硬化患者存在不同程度的性激素紊乱，血清T水平和E2/T比值的紊乱程度与肝硬化时肝功能受损程度有明显的关系，而E2水平比正常组水平稍高，但无显著差异；同时与肝掌、蜘蛛痣、乳房发育“三联症”的发生与血清E2/T关系密切。国内外研究对于E2水平在肝硬化程度关系时意见尚不明确，但T，E/T可评价着肝硬化损害程度及的预后意见基本一致。
2.中医方面肝硬化与性激素
2.1 性激素与中医肾脏的关系
性激素与中医“天癸”关系密切，天癸是肾精肾气充盈到一定程度产生的精微物质，促进人体生殖器官的发育成熟和维持人体生殖机能。肾藏先天之精，是主生长发育生殖，为“先天之本”。罗元凯教授认为[11]，“天癸”可以具体化，与性生殖相关，相当于垂体或性腺的内分泌激素，调节人体内的下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）。而在中医方面，脑-肾-天癸-冲任-胞宫能够调节人体的生殖功能，可以说成是具有性腺轴的调控功能，这与上面所说HPGA相似[12]。中医所说的“肾主生殖”与性腺轴的生理机能相吻合，中医所说“肾”对性腺轴起主要影响作用，临床上许多研究表明肾虚证与性功能低下密切相关，并且有现代生理病理基础。
2.2 性激素与中医肝脏关系
中医所说的“肝”和性腺轴也有密切关系，肝郁证、肝淤血证可影响血浆中性激素的水平。王希浩研究发现[13]，肝郁型月经病女性中，存在泌乳素（PRL）的升高，E2/ P比值、FSH及LH显著升高。在生理上PRL作用靶器官主要是乳腺和性腺，肝郁证的患者PRL值可能发生相应的变化，将影响到乳腺以及生殖功能。唐智敏[14]等研究男性肝病血瘀证患者血清的E2水平明显高于非血瘀证的患者，表明血清E2在肝病血瘀证得形成与发展有着重要的作用。
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2.3 肝硬化与性激素中医理论关系
肝硬化导致性激素紊乱其主要临床表现蜘蛛痣、肝掌；女性为闭经、不孕，女子以肝为先天，肝气平和，则经脉流畅，血海宁静，经孕产乳正常；肝失调达，疏泄无度，冲任不调，则发生妇科诸病；肝病及肾，肾气不足，冲任亏损，更是加重病情。而男性性激素紊乱表现为：性功能减退、睾丸萎缩、毛发脱落、乳房发育。皆由肝病及肾，肾气虚衰，或耗伤气血，气血生化不足，宗脉失养。
肝硬化导致的性激素紊乱按中医方面理论概述，主要反映的是肝与肾的子病及母关系。五行学说中，肝属木，肾属水，子行虚弱，上累母行，引起母行不足。肝与肾之间又有“肝肾同源”、“乙癸同源”关系，主要表现在精血同源，藏泄互用，及阴阳互滋。肝与肾关系密切，一荣俱荣，一损俱损，肝硬化失代偿期，肝病日久，累及肾精不足，肾精的不足又进一步加重了肝血不足，从而加重肝硬化的病情。
肾精肾气又分化成肾阴、肾阳，是“五脏阴阳之本”，所以肾与五脏互相影响，各脏腑精、气、阴、阳不足最终可导致肾的精、气、阴、阳亏损，即“久病及肾”。肝硬化患者性激素的紊乱，尤其男性患者雄激素水平的下降，即是久病导致肾精肾气不足，而出现面色憔悴、头发脱落、生育能力丧失等。
3.中西药治疗肝硬化性激素紊乱
3.1 西医治疗
西医在肝硬化失代偿期多是对症治疗，同时针对性激素紊乱的激素对抗治疗因疗程长见效慢及副作用临床上很少应用，而有些男性患者长期口服螺内酯更是可能导致乳房发育，加重性体内性激素的紊乱。理论上雌激素可能成为抗肝纤维化的理想用药，但是肝脏并非雌激素的主要靶器官，还有许多的局限性和副作用，近年来研究表明植物雌激素可以起到抗肝纤维化的作用。植物雌激素木黄酮对木黄酮能直接作用于肝脏HSC-T6细胞上ER的表达，从而调节HSC，从而发挥抗肝纤维化的作用。黄酮、香豆素、皂苷、补骨脂素等等都有植物雌激素样作用，而这些成分广泛存在中草药当中。
3.2 中医治疗
临床上中医常从“补肾”调节下丘脑-垂体-性腺轴，根据具体情况可分益气、壮阳，滋阴等，常用药有地黄、山萸、川断、菟丝子、黄精、仙茅、仙灵牌、鹿角等。赵丕文等人[15]研究表明红花、川牛膝、丹参、淫羊藿、补骨脂、菟丝子等6种中药在单独用药时具有拟雌激素作用，在与雌激素同时用药时具有抗雌激素作用，其双向调节效应依赖于体内雌激素水平的高低同时中药的配伍可以增强药效，有时可使药物对性腺轴的作用发生改变。许多研究表明[16]，中药对性激素的调节，并不是直接补充外源性性激素，而是发挥双向调节的作用，使下丘脑-垂体-性腺的各个层次功能都得到改善，提高激素内环境的稳定，从而达到中医治疗疾病的优越性。
肝硬化失代偿期导致性激素紊乱表现出的男性性功能减退症状，多与中医肝肾不足相关，多属于肝肾阴虚、肾阳不足、气阴俩虚等证型，临床上多用补肝益肾方药，虽然临床基本尚无针对治疗肝硬化失代偿期性激素紊乱的方药，但在众多医家对于肝硬化晚期强调补肝益肾的治则中，可反应出中医治疗多方面、多层次，可兼顾调节性激素紊乱。现代中医的研究又为之提供理论依据。许君望等人[17]研究植物雌激素木黄酮对HSC—T6细胞增殖及雌激素受体表达的影响，表明木黄酮能直接作用于肝脏HSC-T6细胞上ER的表达，从而调节HSC，而发挥其抗肝纤维化的作用。许多中药黄芪、黄芩、三七、虎杖、麦冬、陈皮等都含有黄酮和异黄酮成分，并且植物雌激素不仅有雌激素样作用，还能发挥抗雌激素双重调节样作用[18]。
4.结语
性激素与肝硬化之间存在着密切的关系，在肝硬化失代偿期性激素紊乱给患者造成生理及心理负担、影响疗效及预后。现代医学应该中西结合治疗，以西医治疗为基础，联合中医补肝益肾的治法，辩证施治，发挥中医多方面多层次治疗的优越性，为肝硬化患者提高生活质量，改善疾病症状提供更多更为有效的手段。
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论文作者:董灿
论文发表刊物:《心理医生》2016年28期
论文发表时间:2017/1/5
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