四川省广元市第四人民医院 四川广元 628000
【摘 要】目的：探讨慢阻肺Ⅱ型呼衰并发肺部真菌感染的危险因素及防治措施。方法：对2014年1月 ~ 2015年1月66例肺部真菌感染的临床资料进行回顾性分析。并与同期住院的未发生肺部真菌感染的慢阻肺病人63例进行比较。结果：观察组年龄 >70岁43例(68.26%)、平均住院时间23.5天、应用抗生素种类多、时间长（平均13.5天）、使用糖皮质激素时间长( >10天)，与对照组比较差异均有显著性(P<0.01)。结论：积极治疗基础病, 重视病原学监测,合理使用抗生素、激素，加强全身支持治疗，一旦确诊真菌感染,应早期、足量使用抗真菌药物。
【关键词】慢阻肺（COPD）；Ⅱ型呼衰；肺部真菌感染；院内感染
【中图分类号】R563 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0381-02
本文回顾分析2014年1月 ~ 2015年1月，我院呼吸内科收治慢性Ⅱ型呼衰继发肺部真菌感染66例，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 诊断标准 本组66例，均为慢性阻塞性肺疾病（COPD）,符合中华医学会呼吸病学分会诊疗指南[1],动脉血气分析均符合Ⅱ型呼衰诊断标准，即吸空气时PaCO2>50 mmHg，PaO2<60 mmHg或氧合指数（PaO2／Fi O2）<300。肺部真菌感染以2006年中华内科杂志编辑委员会发布的《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）》作为依据［2］。
1.2 一般资料 本院2014年1月 ~ 2015年1月期间在我院呼吸内科共收治慢阻肺Ⅱ型呼衰继发肺部真菌感染66例(设为A组)，随机抽取同期住院的未发生肺部真菌感染的慢阻肺病人63例为对照组(设为B组)。其中A组患者，男43例，女23例。年龄49 ~ 90岁，其中<60岁6例(9.09%)，60 ~ 69岁16例(24.24%)，>70岁44例(66.67%)。本组病例均有不同程度营养不良，病程均在10年以上，39例（59.09%）有心功能不全表现。B组男41例，女22例；年龄45 ~ 84岁，其中 < 60岁17例(26.98%)，60 ~ 69岁29例(46.03%)，>70岁17例(26.98%)。
1.3 方法 本组资料采用回顾性分析方法，对病史资料、易患因素、诊断、治疗及预后进行总结和对比分析。
1.4统计学处理 统计分析应用SPSS11.5软件处理，计量资料以均±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，采用Pearson相关分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 年龄分布和住院时间
两组年龄(>70岁)相比具有统计学意义(P <0.05)。平均住院时间A组12 ~ 51天，平均23.5天；B组7 ~ 32天，平均13.3天。两组比较具有统计学意义(P <0.01)。其中住院20天以上者发生深部真菌感染为38例(57.58%)。
2.2 抗生素的使用情况
A组66例患者在真菌培养阳性前均接受了抗生素的治疗，其中使用第三代头孢菌素或超广谱抗生素40例次(60.60%)，平均使用时间为13.5天，B组28例次(44.44%)，平均使用时间为8天；使用第一代头孢菌素14例次(22.22%)，平均使用时间为 10.4 天；使用奎诺酮类抗生素29例次(46.03% )，平均使用时间为9.4天；其它如青霉素、氨苄青霉素、哌拉西林、氨基糖苷类抗生素共10例次(6.78%)，平均使用时间为5.2天。A组中有39例患者同时联用2种以上抗生素(61.90% )，有13例患者在短时间内频繁更换抗生素( 13.9 8%)，有35例患者在入院前长期反复口服或近期静脉滴注抗生素49例 (55.55%)。
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2.3 糖皮质激素的使用情况
A组患者短期内均有使用糖皮质激素史(100%)，其中使用地塞米松55例(83.33% )，每日剂量5 ~ 10mg；甲基强的松龙9例(13 .36% )，每日剂量100 ~ 200mg。其中使用>10天者35例(53.30%)，<10天者31例(46.97%)。B组患者有28例使用糖皮质激素(42.42%)，使用时间均<7天。两组比较具有统计学意义(P <0.01)。
2.4 治疗与转归
诊断慢阻肺呼衰合并肺部真菌感染后立即停用广谱高效的抗生素并全身应用抗真菌药物 7 ~ 14 天，对于混合细菌感染者，根据药敏选用窄谱抗生素与抗真菌药合用。A组66例患者在抗真菌治疗中58例选用氟康唑100 mg，静脉滴注，2次/d；抗真菌治疗后真菌转阴、治愈者57例(86.36%)，无效自动出院6例(9.09%)，死亡3例(4.55%)。
3 讨论
慢阻肺Ⅱ型呼衰后期常继发肺部真菌感染[3]，真菌属于条件致病菌，而医院肺部真菌感染的易感因素有：①年龄与真菌感染的关系：本组资料中 >70岁患者占感染人群的66.67%，与对照组相比具有统计学意义(P <0.05)。与文献报道年龄大是真菌感染的危险因素一致[3-5]。机体对真菌感染的易感性主要与宿主防御功能有关，老年人由于生理及病理上的原因易合并感染，本组慢性呼衰患者大多体弱，均有不同程度营养不良，多种疾病并存，反复多种致病菌感染，尤其是革兰阴性杆菌感染，加之长期机体慢性缺氧，使得机体免疫力明显低下，防御机能明显受损，为真菌感染制造了机会。②住院日与真菌感染的关系：住院时间长短与医院肺部真菌感染发生率密切相关，住院时间愈长，交叉感染机会明显增加，医院感染的发生率愈高，已由许多作者报道，本文也支持这种观点，住院日期超过20天，其医院肺部真菌感染发生率57.58%，与对照组相比，具有统计学意义(P<0.01)。因此，患者入院后及时检查治疗，尽快完成治疗疗程，缩短住院日，也是降低医院肺部真菌感染的重要环节。③抗生素的不合理使用是造成医院肺部真菌感染的重要因素：患者多由于久病反复住院，经治医生往往凭以往的经验使用抗生素，易忽视病原菌检查，及较长时间地应用多种抗生素治疗，尤其广谱抗生素以及抗生素的频繁更换，使机体内敏感菌株不断被抑制或杀死，从而使体内正常菌群的生态平衡遭到破坏，让真菌得以生长、繁殖，导致菌群失调，真菌感染[5]。本组资料中抗生素的使用相对混乱，与医院肺部真菌感染的发生密切相关。临床医生应严格掌握抗生素的使用指征，及时行细菌培养，据药敏选用抗生素，及时发现疾病的变化，以防止真菌感染的发生。④肾上腺皮质激素的应用是造成医院肺部真菌感染的另一重要因素。由于激素抑制了炎症反应，从而抑制了细胞免疫和体液免疫，以致免疫异常，使机体抵抗力降低，加之原有的基础疾病，从而增加真菌感染的机会[2,6]。本组资料中统计证实：激素的使用与肺部真菌感染的发生密切相关，与对照组相比差异显著(P<0.01)。
医院肺部真菌感染早期诊断直接关系到治疗的成败，但它的临床表现没有特异性，真菌分离的阳性率低，早期诊断比较困难。慢阻肺患者长期反复发作、体质衰弱、营养不良，在应用广谱抗生素治疗中，首先要警惕有否继发肺部真菌感染，痰、血、病理组织都是诊断肺部真菌感染的重要手段，若查到真菌孢子或菌丝2 ~ 3次均为阳性，结合临床表现可以确定其诊断，尤其对抗菌素治疗后不明原因发热、血象增加、用抗生素无效、应用广谱抗生素1周以上，有局部真菌感染或无症状但真菌检查阳性，更应高度警惕医院肺部真菌感染的发生。诊断明确正确选用抗真菌药物也极为重要，它能明显缩短病程，但用药时应注意对肝、肾功能的保护，尽可能选用疗效高、副作用少的药物[7]。
总之，慢阻肺的治疗早期就应注意肺部真菌感染的预防，在积极治疗原发病的基础上，增加患者的营养状态，合理使用抗生素，治疗过程中要适时监测各种标本的菌谱，防止双重感染，并注意药物应用的个体化，特别在使用高效抗生素 > 7天者要注意真菌感染的可能，慎用激素，加强基础护理，注意保持室内清洁干燥，必要时隔离消毒，尽量缩短住院日，预防包括真菌在内的院内感染发生[8]。
参考文献：
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[2]中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）[J].中华内科杂志，2006，45（8）：697-700.
[3]赵蓓蕾,施毅,桑红. 现代肺部真菌学[M].北京:人民军医出版社,2004.
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[8]李扬，林章礼，吴和顺，等.产超广谱β-内酰胺酶菌感染患者并发真菌感染的分析[J].实用全科医学，2008,6(4):22.
论文作者:赵雪林,侯明国
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/10
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