热孜完古力. 马木提（新疆尉犁县计划生育宣传技术指导站）
【摘要】本文根据案例走访进行分析，本文的防治目标为最大限度地长期抑制HBV 复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，达到延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC 及其它并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙肝的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答，HBsAg 消失，并伴有ALT 复常和肝脏组织学的改善。
【关键词】慢性乙型肝炎；随访管理；优化治疗【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）4-0054-02
1 绪论借鉴相关国内外理论研究文献，肝组织活检目的是评价慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断预后和监测治疗应答。慢性乙型肝炎的病理学特点是：不同程度的汇管区及其周围炎症，浸润的炎细胞以单个核细胞为主，主要包括淋巴细胞及少数浆细胞和巨噬细胞，炎细胞聚集常引起汇管区扩大，并可引起界板肝细胞凋亡和坏死形成界面炎，旧称碎屑样坏死。小叶内肝细胞变性、坏死及凋亡，并可见毛玻璃样肝细胞，肝细胞坏死形式包括点灶状坏死、桥接坏死和融合性坏死等，凋亡肝细胞可形成凋亡小体，随炎症病变活动而愈加显著。尽管少数慢性乙型肝炎可无肝纤维化形成，但多数往往因病毒持续感染、炎症病变活动导致细胞外基质过度沉积，呈现不同程度的汇管区纤维性扩大、纤维间隔形成，Masson 三色染色及网状纤维染色有助于肝纤维化程度的评价。明显的和进展期肝纤维进一步发展，可引起肝小叶结构紊乱，肝细胞结节性再生，形成假小叶结构，即肝硬化。病毒清除或抑制，炎症病变消退，组织学上肝纤维化及肝硬化可呈现不同程度的逆转本文提出的免疫组化染色法可检测肝组织内HBsAg 和HBcAg的表达。如临床需要，可采用核酸原位杂交法或PCR 法行肝组织内HBVDNA 或cccDNA 检测，慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级和纤维化程度的分期，推荐采用国际上常用的METAVIR 评分系统。组织学上肝硬化评价可分为活动期和静止期，建议采用Laennec 肝硬化评分系统，即依据纤维间隔的宽窄、硬化结节的大小，将METAVIR 肝纤维化分期中的F4 细分为F4A、F4B 和F4C。此外，采用计算机辅助数字化图像分析测定肝组织胶原面积比例用于肝纤维化定量评价，在判断临床预后、与肝纤维化无创检测相关性等方面可能优于METAVIR 肝纤维化半定量分期。
2 案例分析2.1 患者的随访管理通过慢性HBV 携带者和非活动性HBsAg 携带者的随访，慢性HBV 携带者因处于免疫耐受期，一般情况下患者肝内无炎症活动或仅有轻微炎症，且此期患者抗病毒治疗效果欠佳，所以目前不推荐抗病毒治疗。但相当一部分免疫耐受期患者在成年后随着免疫耐受的打破会出现肝炎活动。因此，对于HBV 携带者应每3-6 个月进行血常规、生物化学、病毒学、AFP、B 超和无创肝纤维化检查等检查，必要时行肝活检，若符合抗病毒治疗指征，应及时启动治疗。
非活动性HBsAg 携带者也不推荐抗病毒治疗，但此类患者有发展成HBeAg 阴性慢性乙型肝炎的可能，且长期随访仍有发生HCC 的风险，因此建议每6 个月进行血常规、生物化学、病毒学，AFP、B 超和无创肝纤维化检查等检查。若符合抗病毒治疗指征，也应及时启动治疗。
2.2 治疗结束后的患者随访根据实践治疗经验的分析，治疗结束后对停药患者进行密切随访的目的在于能够评估抗病毒治疗的长期疗效，监测疾病的进展以及HCC 的发生。因此，不论患者在抗病毒治疗过程中是否获得应答，在停药后三个月内应每月检测1 次肝功能，HBV 血清学标志物及HBVDNA；之后每3 个月检测1 次肝功能，HBV 血清学标志物及HBVDNA，至少随访1 年时间，以便及时发现肝炎复发及肝脏功能恶化。此后，对于持续ALT 正常且HBVDNA 低于检测下限者，建议至少每年进行一次HBVDNA、肝功能、AFP 和超声影像检查。对于ALT 正常但HBVDNA 阳性者，建议每6 个月检测1次HBVDNA 和ALT，AFP 和超声影像检查。对于肝硬化患者，应每3 个月检测AFP 和腹部超声显像，必要时做CT 或MRI 以早期发现HCC。对肝硬化患者还应每l~2 年进行胃镜检查，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。
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3NAs 治疗中预测疗效和优化治疗根据相关临床的经验积累，应用NAs 治疗慢性乙型肝炎，强调首选高基因耐药屏障的药物；如果应用低基因耐药屏障的药物，应该进行优化治疗或联合治疗。有研究表明，除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率。据此提出了NAs 治疗慢性乙型肝炎的路线图概念，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBVDNA 监测结果给予优化治疗。在国家科技重大专项支持下开展的一项采用路线图概念的前瞻性多中心临床试验EFFORT 研究，其2 年结果表明，对于LDT 治疗早期应答良好的患者（24 周HBVDNA ＜ 300 拷贝/ml）继续单药治疗，治疗2 年88.6% 的患者实现HBVDNA ＜ 300 拷贝/ml，HBeAg 血清学转换率为41.3%，耐药率为5.5%；对于LDT 治疗早期应答不佳的患者（24 周HBVDNA ≥ 300 拷贝/ml），加用ADV 优化治疗，2年HBVDNA ＜ 300 拷贝/ml 者为71.1%，耐药发生率为0.5%。应用优化治疗方案治疗，整体试验人群2 年HBVDNA ＜ 300 拷贝/ml 者为76.7%，耐药率为2.7%。从国内外研究数据来看，优化治疗可以提高疗效减少耐药的产生，但总体耐药发生率仍高于ETV 和TDF。
4 特殊人群抗病毒治疗防治措施一般而言，经过规范的普通IFN-α 或PegIFN-α 治疗无应答的患者，可以选用NAs 再治疗。在依从性良好的情况下，使用耐药基因屏障低的NAs 治疗后原发无应答或应答不佳的患者，应及时调整治疗方案继续治疗。对于使用ETV 或TDF 治疗后出现原发无应答或应答不佳的患者，是否需要调整治疗方案目前仍未阐明。慢性HBV 感染患者在接受肿瘤化疗或免疫抑制治疗，尤其是接受大剂量类固醇治疗过程中，大约有20%~50% 的患者可以出现不同程度的乙型肝炎再活动，重者出现急性肝衰竭甚至死亡。高病毒载量是发生乙型肝炎再活动最重要的危险因素。预防性抗病毒治疗可以明显降低乙型肝炎再活动。并建议选用强效低耐药的ETV 或TDF治疗。免疫抑制药物分为高、中、低风险三类，高风险免疫抑制剂是指引起HBV 再激活的可能性超过10%，如B 淋巴细胞活性抑制剂( 如利妥昔单抗或奥法木单抗)、蒽环霉素衍生物、或类固醇激素如强的松10 ～ 20mg/ 天持续4 周以上或甚至更高剂量者。中风险免疫抑制剂是指引起HBV 再激活的可能性在1% ～ 10% 之间，如TNF 抑制剂、其它细胞因子或整合素抑制剂、酪氨酸蛋白酶抑制剂、类固醇激素<10mg/ 天但持续4 周以上者。低风险类免疫抑制剂是指可能引起HBV 再激活的可能性在1% 以下，如咪唑硫嘌呤、氨甲蝶呤等，或口服类固醇激素少于一周。
对于所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，在起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗-HBc 和HBVDNA，并评估接受免疫抑制剂的风险程度。若HBsAg 阳性或HBsAg 阴性、抗HBc 阳性患者使用高/ 中风险免疫抑制剂，须给予核苷类似物预防性抗病毒以预防HBV 再激活，抗病毒治疗需至少维持至结束免疫抑制剂治疗后6 个月( 对使用B 淋巴细胞活性抑制剂患者至少为12个月)。对HBsAg 阳性/ 抗-HBc 阳性，或HBsAg 阴性/ 抗-HBc阳性患者使用低风险免疫抑制剂，不建议常规使用预防性抗病毒治疗。对于抗HBs 抗体和抗HBc 双阳性者在接受一些高、中危类免疫抑制剂尤其是高危类药物时仍有部分患者出现HBV 再激活导致肝炎复发，因此仍建议对于这些患者除了应密切监测HBV 血清学标志物和HBVDNA 外，还应兼顾使用的免疫抑制剂药物的特性和HBV 感染后的肝脏疾病状态等，综合评估给予患者制定安全有效的治疗措施。在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应当继续治疗6 个月以上。核苷( 酸) 类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应注意随访和监测。
HBV 合并HCV 感染要综合患者HBVDNA 载量、HCVRNA载量以及ALT 情况，采取不同治疗方案。对HBVDNA 低于检测下限，HCVRNA 可检出者参照抗HCV 治疗方案。HBVDNA 和HCVRNA 均可检出，应先用标准剂量PegIFN-α 和利巴韦林治疗3 个月，如HBVDNA 下降小于2log10IU/mL 或升高，建议加用ETV 或TDF 治疗；或换用抗HCV 直接作用抗病毒药物并加用ETV 或TDF 治疗。对于近期不需要进行抗逆转录病毒治疗（ART）（CD4+T 淋巴细胞＞ 500/μl），如符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者，建议使用PegIFN-α 或ADV 抗乙肝病毒治疗（。对一过性或轻微ALT 升高（1 ～ 2×ULN）的患者，建议肝组织学活检或无创肝纤维化评估。CD4+T 淋巴细胞≤ 500/μl 时，无论慢性乙型肝炎处于何种阶段，均应开始ART，优先选用TDF 加LAM，或TDF 加FTC。对于正在接受ART 且治疗有效的患者，若ART方案中无抗HBV 药物，则可加用核苷类似物或PegIFN-α 治疗。
当需要改变ART 方案时，除非患者已经获得HBeAg 血清学转换、并完成了足够的巩固治疗时间，不应当在无有效药物替代前中断抗HBV 的有效药物。
参考文献：[1] 丁华萍. 慢性乙型肝炎患者心理状态分析及护理[J]. 医疗装备.2015(18)[2] 白玉花. 心理失衡护理在慢性乙型肝炎患者中的应用[J]. 世界最新医学信息文摘.2015(98)[3] 张瑛. 慢性乙型肝炎患者遵医行为的护理干预[J]. 基层医学论坛.2015(08)
论文作者:热孜完古力. 马木提
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第4期
论文发表时间:2016/6/28
标签：患者论文; 乙型肝炎论文; 抗病毒论文; 个月论文; 肝硬化论文; 血清学论文; 病毒学论文; 《中国医学人文》2016年第4期论文;