南华大学附属第一医院神经内科 湖南衡阳市 421001
【摘 要】脑卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点，给家庭和社会带来沉重的负担，所以患者发病后早期进行有效的康复训练对改善患者因中风所表现出的功能障碍如言语障碍，肢体功能障碍有明显的效果，从而提高脑卒中患者的日常生活能力和生活质量。本文主要是针对脑卒中偏瘫患者实施早期康复训练中体位管理的应用和进展情况。
【关键词】体位管理；脑卒中偏瘫；应用进展
脑卒中是一组急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征，一个它具有发病率和致残率、死亡率高等特点[1]，而且还增加家庭和社会的负担，影响患者生存质量。随着人口老年化的到来，我国脑卒中的发病率每年以5.8%的速度增加，其中约 75% 以上生存者遗留不同程度功能障碍，其中 40%为重残[2]。循证医学证实，康复是降低脑卒中致残率最有效的方法。良肢位摆放是脑卒中偏瘫患者康复的一种方法之一，它能有效地预防和减少肢体后遗症的发生，促进肢体功能的恢复，提高患者生活质量。
1.体位管理
1.1体位体位的摆放与活动
早期脑卒中患者偏瘫侧肢体多为弛缓性瘫，而脑卒中所引起的运动功能损害的将会持续存在，这常常导致偏瘫侧关节容易发生挛缩，如果痉挛进一步加重会使病人感到疼痛不[3]。如果患者的体位摆放或活动不当的话还可诱发加重肩痛、肩手综合征、肢体肿胀、废用综合征、压疮等并发症的发生 [4，5]，长期下去还会导致异常姿势和运动模式，影响脑卒中患者日常生活能力和功能恢复。
1.2良肢位摆放
1.2.1良肢位摆放的意义
良肢位是为防止或对抗痉挛姿势的出现，保护病人的肩、肘、手、髋、膝、踝 等大关节的功能，早期诱发出分离运动，为将来患者肢体功能的恢复而设计的一种临时体位。国内外许多研究表明良肢位摆放是脑卒中病人康复的一种重要手段。良肢位摆放可以调整患者的肌张力来促进患者肢体的康复，同时还可以预防因体位摆放或活动不合理导致的各种并发症。
1.2.2良肢位摆放机理
设计与摆放良肢位期间，应先评估脑卒中患者肢体的肌力情况，了解患者肢体功能所处的阶段，从而研究出与之相对应的方法来加以干预，并且有效的贯穿患者整个康复过程。
1.2.3良肢位软瘫期的摆放
软瘫期也称之为弛缓性瘫痪期，一般在发病后的几小时至几天之后。因为人体的肩关节肱骨头大，关节盂浅而小，仅能容纳关节头的1／4－l／3，而关节囊薄而松弛，所以肩关节稳定性会比较差。处于此期的脑卒中患者，因疾病的原因患肢肌力以及肌张力有不同程度的下降，维护患者肩关节稳定性固有结构强度也会相应的降低，同时由于重力作用，患者的肱骨头常从下部脱出，脱向前下方，导致患者关节处于半脱位状态。因此患者发病后应立即采取有效的干预措施对患者肩胛骨正确位置的选择做出保证 [6]。
1.2.4良肢位痉挛期的摆放
痉挛是指上运动神经元损害后出现的肌肉张力异常增高的症候群，是一种由牵张反射兴奋性增高所致、以速度依赖的紧张性牵张反射亢进为特征的运动障碍。Lance等[7]于1980年提出，脑卒中后机体脊髓反射性增高是由于失去高级中枢调控而处于亢进状态，导致胍张力增高及动作协调性异常，临床上多出现偏瘫侧肢体上肢屈肌群和下肢伸肌群肌张力增高。
因此绝大部分脑卒中患者发病后都会出现痉挛症状，具体表现是：偏瘫上肢出现肩胛骨内收、上提，肩关节后伸、外展、外旋，屈肘，前臂旋后，屈腕，手指屈曲；偏瘫下肢出现髋关节内收内旋，膝关节伸展，踝跖屈、内翻，脚趾跖屈，所有的这些症状严重影响患者日常生活能力和肢体功能的恢复。解决患者痉挛的方法有许多种，如物理治疗、药物治疗、矫形器治疗等 [8]。其中良肢位摆放也属于早期物理治疗中的一种，它能有效的地克服异常肌痉挛，是其余拮抗肌处于平衡状态，防止痉挛加重[9]。
2.良肢位摆放的方法
2.1良肢位摆放的时机选择
脑卒中后患者的体位摆放应在不影响患者生命体征的前提下实施，文献 2016 AHA/ASA
指南汇总了最新的有关超早期康复的研究，推荐脑卒中住院患者接受早期康复治疗。文献 该指南汇总了许多著名科研组对脑卒中早期康复干预时间及强度的相关研究结果，其中AVERT Trial Collaboration group 等[10]研究组表明：平均年龄为 72.3 岁；收缩压为120 ～ 220mmHg（1mmHg＝0.133 kpa）；血氧饱和度为92%；体温＜ 38.5℃；除外改良 Rankin 量表评分＜ 3 以及重症患者早期康复介入的时间是18.5小时。所以排除病人抢救、溶栓、介入或外科手术的情况下，良肢位摆放应在住院24小时内实施是可行且安全的。
2.2基本体位
国内外研究者通过研究证明良肢位的基本体位有仰卧位、患侧卧位、健侧卧位、床上坐位和轮椅坐位5种，前3种体位是入院早期采用的，且这3种体位交替使用，一般每1 h ～2 更换一次，后面2种体位是在病人病情稳定且病人清醒能配合的情况下使用。以下介绍5种体位具体操作方法：①仰卧位：头部应由枕头良好支持，头转向患侧，上部颈椎屈曲，注意不能使胸椎也屈曲，患侧肩胛下放枕头，保持其前伸，上肢肘关节伸展、前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展或微屈。下肢在患侧大腿侧面（或臀部）放置一个枕头，使骨盆向前，以防止患腿外旋，足底部放软枕，防止足下垂，足内翻下肢伸直，但腘窝下垫一小枕避免膝过于屈曲、膝过伸或者对下肢静脉造成不必要的压迫。②患侧卧位：患侧肢体在下方，患者头垫枕头，患侧肩和肩胛骨向前伸，前臂往后旋，使肘和腕伸展，手掌向上，手指伸开。患侧下肢：健肢在前，患肢在后，患侧膝、髋关节屈膝，稍稍被动背屈踝关节，健侧下肢髋、膝关节屈曲，由膝至脚部用软枕支持，避免压迫患侧下肢肢体。③健侧卧位：健侧肢体在下方，头仍由枕头良好地支持，并保持颈椎向患侧侧屈，躯干与床面成直角，患侧上肢向前伸，抬起肩胛骨，肩关节屈曲呈90°，注意肩胛带不能处于上提位，肘和腕关节保持自然伸展，手心向下自然伸展，腋下垫个软枕，使肩和上肢保持前伸。健侧上肢可放在患者感到舒适的位置。患侧下肢，髋略屈，屈膝，稍稍被动背屈踝关节，患侧膝关节和小腿下垫一软枕，健侧下肢可放在自觉舒适的放置。④床上坐位：髋关节保持90度的屈曲位，背部用枕头垫好，保持躯干伸展，双侧上肢伸展位放在床前桌上。最好臀下置一坐垫，双膝屈曲50-60度，膝下垫一软枕，患侧足底放一硬枕，保持踝关节背屈或足中立位。⑤轮椅坐位：患者上身直立，偏瘫侧要避免肘关节的过度屈曲，偏瘫侧前臂和手用软枕支撑，以免偏瘫侧肩关节受到上肢重量向下牵拉的力量，手指自然伸展，避免过度屈曲。双腿自然下垂，在偏瘫侧下肢外侧置软垫，纠正偏瘫腿的外旋，达到两侧足尖对称，避免偏瘫侧足尖外旋。
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3.良肢位摆放实施现况
随着脑卒中发病率的逐年增加，大家对该疾病治疗效果关注也加强，自然大家对脑卒中患者偏瘫后的康复治疗也渐渐重视起来，许多医院在良肢位的摆放也渐渐开始实施，并在有些医院还达到一定的效果，尽管如此，我们在实施良肢摆放过程中仍存在许多的问题。
3.1医务人员对良肢位摆放的认识不足，未进行深入研究 就现在的医疗环境而言，大多数医护人员关注的重点仍是疾病的治疗，而对康复知识认识严重缺乏。齐志华等[11] 的调查显示，低学历和低年资的护士对早期良肢位摆放知识掌握情况不容乐观，其中完全掌握率<lO%，没掌握者占7O% 左右。同时，许多医院的护理人员和康复人员配备不足，再者二胎政策的开放，使人员的配置就更加不足。并且许多医院也为对护士进行常规的康复医学知识培训，导致许多护理人员缺乏早期康复护理干预的意识和能力。
3.2健康宣教不到位，病人或其家属对早期良肢位的认识不足且参与较少 脑卒中病人多数为老年人，文化层次参差不齐，且整体文化水平不高，对疾病的认识不足且获得疾病相关的渠道也少，（偶尔从电视或报纸上获得）那对脑卒中康复的各种治疗方法了解更少。据吴时新等[12] 调查老年脑卒中病人普遍存知识缺乏的现象；吴小姝[13]调查了60名陪护人员（其中陪护脑卒中偏瘫病人的护工有58人)，其中只有6名人员了解良肢位摆放的目的及意义。因此，这要求我们护士系统、多种方法、多方位地进行健康教育，指导并督促病人或其家属积极参，并对出院病人进行跟踪随访，督促并指导病人 以促进病人康复。
3.3设施不足 在进行良肢位摆放时，需要各种靠垫枕对患者的肢体及躯干进行支撑与保护；，靠垫枕数量不足特别是患者肢体到痉挛期没有相应矫形器或者某些设施比较昂贵等均可导致良肢位摆放不合格。
3.4家属的原因 现在许多家庭是一对夫妻照顾4个以上的老年人，导致有些病人缺乏家属的照料导致良肢位摆放不合格。也有些家属觉得麻烦或无所谓的态度也影响良肢位的摆放。
3.5病人的原因 许多病人因为各种各样的原因如怕疼痛或者因得病而沮丧灰心不愿意配合良肢位的摆放导致不合格
3.6患者出院后的延续护理未落实 虽然许多医院会定期对脑卒中偏瘫病人进行随访，但是不能详细的了解患者出院后良肢位摆放是否合格。而患者出院后家属和病人继续进行良肢位摆放的依从性不能得到保证。还有我国许多地方的社区护理也还未发展起来，这些均影响患者出院后的良肢位的摆放。
3.7目前国内外均还未制定一套公认的、行之有效的良肢位设计与摆放的操作指南[14]或标准。所以我们不能很好的去执行和评定良肢体位摆放的准确度。
结论
良肢位摆放对脑卒中偏瘫患者的康复治疗及临床结局有重要意义，因此良肢位摆放时机的选择、方法的正确、各种辅助设施正确的选择和使用、能否坚持实施也显得的尤为重要。目前许多的医院已经关注到良肢位摆放的重要性，但是患者出院后的延续护理却还未跟上来，这需要我们把关注的重点同时也要放到社区护理，居家护理等，保证良肢位摆放能有效的贯穿患者整个康复过程。
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论文作者:陈双琴,欧玉兰
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2018年5期
论文发表时间:2018/9/28
标签：患者论文; 脑卒中论文; 体位论文; 肢体论文; 病人论文; 屈曲论文; 下肢论文; 《中国结合医学杂志》2018年5期论文;