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摘要：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过抑制血管紧张素转化酶减少血管紧张素Ⅱ，使血管阻力降低，抑制激肽酶Ⅱ，使激肽灭活降解受阻，激肽积聚，使血管扩张，ACEI能降低心功能不全病人的死亡率，改善心衰症状，降低严重左室功能紊乱的发生，增加成活率，降低再梗塞率。有相当一部分患者接受长期治疗时出现药物副作用。
关键词：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；临床应用；不良反应
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）制剂能明显地改善心功能分级，降低总死亡率。ACEI制剂不仅有血管扩张作用，尚有拮抗神经内分泌激活的作用。应用时从小剂量开始，逐步增量，严密观察，为求达到治疗目的的合适剂量。ACEI制剂常引起低血压，在并发应用利尿剂时降压作用更明显[1]。可以将这两种药物均减为半量，在血压稳定后再增加剂量。ACEI制剂对依赖血管紧张素Ⅱ来维持肾小球滤过率的患者可诱发肾功能障碍。在用药期间要定期测定血尿素氮与肌酐水平。对严重低血压患者要慎用或禁用。
1血管紧张素转换酶（ACE）作用机制
血管紧张素转换酶（ACE）活性增强，使血管紧张素Ⅰ（AngⅠ）转化成血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）增多，后者是强力缩血管物质，引起周围血管收缩，增加心脏后负荷；此外，AngⅡ还可激活原癌基因，促使心肌增生肥大，有致心肌肥厚、引起心肌重构的作用。ACEI有抑制AngⅠ转化为AngⅡ的作用，从而减少心脏后负荷及抑制心肌肥厚及心肌重构，对难治性慢性心力衰竭有独特的疗效。
2 ACEI在心力衰竭时的应用
2.1ACEI治疗适应患者 许多慢性心力衰竭患者在ACEI长期治疗时获得症状改善，但在短期治疗较难有此效应。治疗前血流动力学状况、肾素活性都不能预测，只有肾脏功能和平均右房压能预测。当平均右房压高于12mmHg（1.6kPa）以及血清肌酐>132.6μmol／L（1.5mg／dl），只有35％的病人症状获改善；二者均低于此值的患者可有85％获得症状改善[2]。当心力衰竭患者在应用ACEI后无症状改善或仅有很少改善，不应随意停用。ACEI的应用不应简单当作症状改善的治疗。它最主要的效益是改善心力衰竭患者的预后，延长生命的最终目的。简而言之，任何心力衰竭患者只要能耐受该药的治疗都不应轻易停用。
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2.2ACEI应用 ACEI治疗以小剂量开始，在1～4周内渐增加剂量以达到治疗量的范围。2～3个月的治疗对ACEI的远期疗效尚不能充分体现。有一些定量方法来测量在治疗期ACEI的效益。运动耐量是一较客观的判断心力衰竭患者治疗效益的方法，但运动时间易受患者和检查者主观因素的干扰，亦很不理想。ACEI的效应在短期治疗不能反映出很明显的血流动力学改变，因而在早期进行检测似无必要。最重要的是不管患者有无症状改善，运动耐量有无提高，治疗不应轻易停止。ACEI是提供改善预后的效益。对慢性心力衰竭患者来说，大剂量治疗效益较小剂量明显，而副作用的发生率与剂量大小相关不大。由以上经验提出临床观察研究应有一目标剂量才能得出较为统一的认识。临床治疗应重视个体差异。当ACEI使用时，如果剂量适当但未获理想效益时，应注意在合并用药时有无互相影响而降低ACEI的效益。阿司匹林常应用于心力衰竭患者，用以降低栓塞发生的危险，也可减少冠状动脉硬化性心脏病患者反复心肌缺血事件的发生。然而阿司匹林可降低激肽的效应而使ACEI的血流动力学效益降低。临床尽可能避免二者同时应用。在ACEI治疗心力衰竭时，要注意醛固酮逃逸现象，即开始时醛固酮水平迅速下降但以后下降不明显，即ACEI不能对醛固酮合成抑制，而醛固酮又被认为与心肌纤维化和心血管重构有关。所以认为ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用是较好的配伍。
3 不良反应
3.1与AngⅡ作用被抑制相关的不良反应
低血压、肾功能不全及钾潴留三大不良反应均因AngⅡ作用受抑制所引起。低血压是AngⅡ对外周血管收缩效应丧失的结果。肾功不全由于肾小球出球动脉收缩作用消失，肾灌压降低。钾潴留可由Ang对醛固酮分泌刺激作用消失、肾功能不全或摄取钾盐所致。现分别叙述如下：
3.1.1症状性低血压
低血压最常见的不良反应，几乎每一接受治疗患者均有无症状的血压下降，血压明显下降者可出现眩晕、视力模糊或晕厥。此症状可发生在治疗中任一时期，最常见于治疗开始后24h内。患者的RAS活性愈高，低血压反应出现愈早。该类患者亦同时可出现低血钠，血钠低于130mmol／L。若在近期内曾使用过快速利尿剂更易发生低血压。在此类病例中，ACEI应从小剂量开始，卡托普利初始剂量从6.25mg始，依那普利自2.5mg始。此外，亦可在治疗开始前停止使用利尿剂1～2d，以降低患者对RAS的依赖性并增加其安全性。症状性低血压常发生于首次剂量后，再次给予同样剂量不会发生。
3.1.2肾功不全
肾小球滤过功能主要由AngⅡ介导的肾小球出球动脉收缩来维持，在这种情况下，抑制ACE可能引起功能性肾功不全，因 AngⅡ撤除可导致肾小球滤过下降、氮质血症。患者高度依赖RAS以保持肾脏内环境的恒定[3]。一旦AngⅡ作用被ACEI所撤除，则肾功能进一步恶化。有25％～50％心功能Ⅲ～Ⅳ级（NYHA）患者发生肾功不全，5％～15％发生于心功能Ⅱ～Ⅲ级者。若患者已有氮质血症，则很小剂量即可发生肾功不全。该类患者使用时应慎重。
3.1.3钾潴留
高血钾可发生于慢性心力衰竭的ACEI治疗中，并可引起心脏传导紊乱的发生。该情况常见于肾功能不全而又同时口服补钾盐者。ACEI干扰醛固酮的生成亦可致血清钾升高。所以应用ACEI时不需补充钾盐、不与保钾利尿剂如螺内酯同时应用以避免高血钾的发生。
3.2激肽积聚所致不良反应
激肽积聚是ACEI最常见不良反应的机制之一。临床常见有咳嗽、血管神经性水肿。约5％～25％患者发生咳嗽最引人注目。咳嗽常在治疗后数月内发生，如继续治疗1～2周，咳嗽也可以消失，又可再次发生在停药后再次治疗后数日内。“ACEI咳嗽”只有在排除其他原因，停用ACEI后咳嗽消失，再次使用再次发生时才能诊断。给予强力利尿剂后咳嗽消失可考虑咳嗽因肺水肿引起。减少剂量可使咳嗽减轻，色甘酸钠的应用亦可缓解咳嗽。但是大多数患者需停用该药改用AngⅡ受体拮抗剂。
参考文献
[1]王雅慧，宋宁亚，张玉娥，等. 血管紧张素转换酶抑制剂的临床应用进展[J]. 中国老年学，2004，24（10）：975-977.
[2]黄文奕. 血管紧张素转换酶抑制剂的药理机制及其临床应用[J]. 抗感染药学，2005，2（3）：115-117.
[3]孙丽静，白丽华，赵惠. 血管紧张素转换酶抑制剂的不良反应及处理对策[Ｊ].临床合理用药杂志，2014，7（7）：95-96
论文作者:姚雷
论文发表刊物:《航空军医》2018年1期
论文发表时间:2018/4/8
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