1.河北省衡水市深州市医院重症医学科 河北衡水 053800；
2.河北省衡水市深州市医院检验科 河北衡水 053800；
3.河北省衡水市哈励逊国际和平医院呼吸科 河北衡水 053000；
4.河北省迁安市人民医院重症医学科 河北迁安 064400
【摘 要】目的：探讨影响无创机械通气治疗对慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD） 合并急性左心衰竭患者治疗效果的因素，建立多因素预测模型。方法：选取2014.1~2015.1在我院重症医学科进行救治的慢性阻塞性肺疾病急性发作期合并急性左心衰竭患者60例，按照治疗方式分为两组，其中应用无创机械通气治疗的患者40例作为观察组，应用常规药物治疗的20例作为对照组。观察两组患者治疗前后血气分析、血压、心率、呼吸频率、氧合指数、呼吸困难评分、辅助呼吸评分、格拉斯哥评分对比，并对可能影响治疗效果的相关因素，包括治疗前后心率（HR）、呼吸频率（RR）、平均动脉压（MAP）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血氧分压/动脉血二氧化碳分压（PaO2/PaCO2）、第一秒用力呼气容积FEV1%预测值、格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）、临床肺部感染评分（CPIP评分）、白蛋白水平、体质量指数这些指标建立回归模型，探讨影响治疗效果的独立因素。结果：1. 40例进行无创机械通气治疗患者中，其中冠心病17例，高血压心脏病13例；治疗成功患者31例，成功率为77.5%，对照组20例患者应用常规药物治疗，其中冠心病8例，高血压心脏病6例，成功者13例，成功率为65%，成功率差异有统计学意义（P<0.05）。2.可能影响无创机械通气治疗成功率指标的单因素Logistic分析 白蛋白水平、无创治疗前GCS评分、FEVl%预计值、BMI、无创治疗后1h的PH值以及无创治疗后1h的GCS评分是无创正压通气治疗AECOPD合并急性左心衰竭成功与否的相关因素3.可能影响无创机械通气治疗成功率指标的多因素Logistic分析 治疗后1h的PH值以及无创治疗后1h的GCS评分是影响成比例辅助通气治疗AECOPD合并急性左心衰竭成功与否的关键因素。结论：应用无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并急性左心衰竭能够有效缓解患者呼吸衰竭状态，改善急性左心衰竭，提高治疗成功率。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并急性左心衰竭；呼吸衰竭；无创机械通气治疗
【中图分类号】R563 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0536-02
前 言
慢性阻塞性肺疾病（Chronic Ostructive Pulmonary Diseases,COPD）指的是一种特征表现为气流不完全受限的肺部疾病，主要病理为长期、反复的慢性炎症对气道及支气管、肺泡和肺毛细血管的侵害。急性左心衰竭是因为例如急性心肌梗死等心脏病变引起血流动力学突然改变导致左心室压力负荷增大并心输出量急剧下降，从而引起患者急性淤血性综合症以及组织器官灌注不足。20世纪90年代开始，国内外对无创机械通气进行了大规模的随机对照临床实验，得出无创机械通气能够有效的改善患者缺氧状态，大大延缓患者病情进展，改善患者预后，并且其不需要经气管切开或者气管插管建立人工气道，因而大大减少患者痛苦以及有创机械通气带来的相关并发症，故日益得到临床医师以及患者的接受[1]。近年来，临床上应用机械通气对慢性阻塞性肺疾病合并急性左心衰竭治疗取得了显著进展，极大改变了患者的救治成功率。
本研究拟探讨影响无创机械通气治疗对AECOPD合并急性左心衰竭患者治疗效果的因素，并建立预测模型，为正确选择治疗手段提供客观依据。
1 对象和方法
1.1 病例资料
1.1.1研究对象：选取2014.1~2015.1在我院重症医学科进行救治的慢性阻塞性肺疾病急性发作期合并急性左心衰竭患者，患者纳入标准：①符合我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中对慢性肺阻塞性肺疾病制定的诊断标准[2]；②左心衰竭诊断符合ESC关于急性心力衰竭诊断治疗的指南概要 [3]；③动脉血气检查示PaCO2＞60mmHg且PH值＜7.35，氧合指数（PaO2/FiO2）＜300mmHg；④所有患者均符合进行无创通气条件：患者神志清，能配合通气治疗；患者血流动力学稳定，上呼吸道结构完整。
1.1.2排除标准：①呼吸明显受到抑制；②心血管系统功能障碍，包括心律失常、低血压以及急性心肌梗死；③伴随严重上消化道出血、神志不清、吞咽反射异常等可能引起误吸；④有胃食管外科手术史；⑤极度肥胖；⑥严重的胃肠胀气。
1.1.3病例分组：将60例患者按照治疗方式随机分为两组，其中应用无创机械通气治疗的患者40例作为观察组，男24例，女16例，年龄58~78岁，平均年龄（68.18±7.03）岁；其中冠心病17例，高血压心脏病13例；应用常规药物治疗的20例作为对照组，其中男12例，女8例，年龄58~79岁，平均年龄（68.48±7.21）岁；其中冠心病8例，高血压心脏病6例。两组患者在性别、年龄、基础心脏病等差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
1.2 方法 在无创呼吸机使用前应当向患者及其家属说明进行无创正压通气的治疗目的以及意义。在行无创通气前，所有患者均进行生命体征检测，检测项目包括心电监护、血氧饱和度监测、呼吸监护、无创血压监护，建立中心静脉压通路，随时监测患者中心静脉压变化情况。对照组患者仅仅给予进行强心、利尿、扩血管(如呋塞米、硝普钠、西地兰等)常规药物治疗。
1.3 监测指标：
①每小时生命体征指标，包括心率（HR）、血压（BP）、呼吸频率（RR）；
②血气分析：PH值、PaO2、PaCO2、PaO2/PaCO2；
③FEV1%预测值和FEV1/FVC；
④临床肺部感染评分（CPIS）；
⑤格拉斯哥评分（GCS）；
⑥呼吸困难分级；
⑦辅助呼吸肌评分系统：
1.4 统计学处理：选用SPSS19.0统计学分析软包，符合正态分布的各统计指标均以均数±标准差（ ）表示，符合正态分布的两组之间的比较应用t检验，多组间比较采用方差分析，率采用百分比表示，比较采用卡方检验，P<0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 患者治疗成功率以及不同组之间治疗前的一般资料对比 40例进行无创正压通气治疗患者中，治疗成功患者31例，成功率为77.5%，对照组20例患者应用常规，其中成功者13例，成功率为65%，成功率差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗前性别、年龄、身高、平均动脉压、心率、呼吸频率差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。
2.2 可能影响无创机械通气治疗成功率指标的单因素Logistic分析 白蛋白水平、无创治疗前GCS评分、FEVl%预计值、BMI、无创治疗后1h的PH值以及无创治疗后1h的GCS评分是无创正压通气治疗AECOPD合并急性左心衰竭成功与否的相关因素
2.3 可能影响无创机械通气治疗成功率指标的多因素Logistic分析 治疗后1h的PH值以及无创治疗后1h的GCS评分是影响成比例辅助通气治疗AECOPD合并急性左心衰竭成功与否的关键因素。
3 讨论
本研究选取可能影响在正压通气对慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并急性左心衰竭患者治疗可能的影响效果因素，并对其建立多因素回归模型，以探讨影响无创正压通气治疗效果的危险因素。
首先，酸中毒是反应患者处于严重失代偿的一项重要指标，有研究发现其能够预测慢性肺心病急性发作期的气管插管率以及死亡率 [4]。且经无创正压通气辅助治疗成功的呼吸衰竭患者血液PH值明显高于治疗失败的患者。并且其通过多因素Logistic分析发现，在众多的可能影响辅助呼吸成功率的因素上，仅仅只有起始pH值才有预测价值[5]。但是本研究发现，起始pH值与治疗成功率并无相关性，而治疗1h后的pH值才与成功率相关，但是不是影响因素。研究结果差异可能与所选的病情差异有关，本研究所选取的患者病情相对严重。其次，PaCO2通常是用来反映肺泡通气量的指标，其与通气水平成反比。有研究认为起始PaCO2与无创正压通气治疗效果相关，可以作为预测成功性的指标[6]。本研究同样显示其与治疗效果无关。由于患者血气分析受到吸氧浓度的影响，故血气分析同样不能作为预测辅助通气成功率的影响因素。由于急性呼吸衰竭治疗指南中认为NIPPV治疗1~2h后进行血气分析能够较为准确的判断NIPPV疗效，故本研究还选取了进行辅助通气1h后的相关指标进行分析，发现治疗1h后PaCO2并不是影响辅助通气治疗效果的危险因素，而1h后PH值则与辅助通气治疗成功密切相关。对此类患者应用无创正压通气治疗过程中应当进行血气分析指标监测，对于PH值偏低的患者应当及时对通气参数进行调整，如未改善则需要转有创通气治疗。最后，肺功能是对呼吸气流受限的重要客观指标，由于其重复性好，因此对慢性阻塞性肺疾病严重程度的判断以及疾病进展及预后情况的评估具有重要意义[7]。本研究通过对慢性阻塞性肺疾病急性发作合并急性左心衰竭患者的FEVl%预计值建立回归模型发现，FEV1%与无创正压辅助治疗效果有关，但是对其进行Logistc多元回归分析后,稳定期FEV1预计值并非影响预后的独立危险因素。在对GCS研究上，本研究示：NIPPV治疗失败组的患者,治疗之前GCS评分较低，说明患者意识不清，人机协调性差，需要患者额外做功。故增加了呼吸肌氧耗量及运动负荷，这些因素会影响无创正压治疗效果。但是对GCS应用多元回归分析发现，无创治疗前GCS并不是影响预后的独立危险因素。而在无创正压通气治疗1h后，对于治疗过程中意识状态好的患者，其由于能够自主进行人机协调，故应用辅助通气治疗效果好，而意识状态持续下降患者，会影响到治疗效果，故治疗1h后的GCS才是影响无创正压通气治疗效果的独立危险因素，因此对患者进行辅助通气治疗过程中，发现其意识并无好转，则需要转有创呼吸支持治疗。
参考文献
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通讯作者：
崔朝勃，主任医师，河北省衡水市哈励逊国际和平医院呼吸科，河北省衡水市 053000
成磊，男，1981年生，河北省石家庄市人，汉族，主治医师，主要从事重症患者的临床研究。854610133@qq.com
论文作者:成磊 单娜 崔朝勃 苏文星 穆永茂
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/19
标签：患者论文; 心衰论文; 正压论文; 因素论文; 呼吸论文; 成功率论文; 评分论文; 《中医学报》2015年7月第30卷供稿论文;