张祥勇
（贵州省六盘水市钟山区人民医院骨科 贵州 六盘水 553000）
【摘要】 目的：探讨应用股骨近端解剖型锁定接骨板（ALPFP）内固定治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的适应症、手术方法及临床疗效。方法：回顾性分析我院2008年5月至2013年8月间行锁定接骨板内固定手术治疗的45例股骨转子间骨折患者的临床资料。结果，术后随访45例，随访时间18～22个月，平均19.5个月；疗效按Harris标准：优15例、良27例、可2例，差1例。结论：ALPFP具有操作简便、内固定坚强及骨折愈合率高等优点，若具备合适的骨折病例、熟练的手术技巧及术后坚持适当的功能锻炼，应用ALPFP内固定治疗老年不稳定性股骨转子间骨折，可获得良好的临床疗效。
【关键词】股骨转子间骨折；股骨近端锁定接骨板；内固定
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）19-0199-02
我院自2008年5月至2013年8月间采用股骨近端解剖型锁定接骨板（ALPFP）内固定治疗股骨转子间骨折共45例，现报告分析如下：
1.临床资料
1.1 一般资料
本组共45例，均为跌倒所致的股骨粗隆间骨折，男，34例，女21例；年龄65～78岁，平均71岁。骨折按改良Evans[1]分型：Ⅱ型11例，Ⅲ型19例，V型9例，Ⅵ型6例。原有内科疾病：慢性支气管炎9例，高血压病19例，糖尿病15例，冠心病7例。
1.2 治疗方法
1.2.1术前准备：（1）患者入院后即行股骨髁上骨牵引，以便于术中复位。（2）请相关科室协助，积极治疗患者原有的内科疾病，使之能在伤后5～8天内行手术治疗。(3)摄患侧及健侧股骨近端正侧位X线片，测量股骨颈上缘及下缘延长线与股骨近端外侧骨皮质的交点（B点及C点）至大转子顶点（A点）的距离、股骨颈中部截面大小，计算颈干角及前傾角的角度，结合骨折情况选好合适的锁定接骨板。
1.2.2手术方法 患者仰卧位，麻醉妥，患侧臀下稍垫高，消毒铺巾（对侧髋臀部及下肢亦用无菌巾包裹，以便术中屈髋摄患侧近端侧位X线片）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆自大转子顶点向下作外侧纵型切口，逐层切开钝性分离进入显露骨折处，清除骨折面间的软组织及凝血块，直视下综合应用各种方法将大小转子、股骨颈及干骺端骨折复位，在在不影响ALPFP放置处用枚克氏针临时固定，在相当于B点下方的肱骨近端外侧放置LPFP，经LPFP近侧段第1孔（相当于B点下方约0.5～0.8cm处）及第2、3孔（C点上方约0.5～0.8cm稍偏前、偏后处）向肱骨颈头方向钻入导针,X线透视下调整导针方向位置满意，通过导针置入3枚锁定螺钉固定，于C点下方约0.5～0.8cm处经ALPFP近侧段第4孔向股骨颈头方向置入第4枚螺钉，将已复位的后内侧较大的骨折块用螺钉固定，锁定板远侧段置入螺钉固定股骨干上段骨皮质，彻底止血，冲洗伤口，置负压管引流，缝合切口。
2.结果
本组45例术后均获随访，随访时间18～22个月，平均19.5个月，44例骨折一期愈合，45例均未发生褥疮、感染、深静脉血栓等并发症。疗效按Harris标准[2]评定，优15例，良27例，可2例，差1例，优良率达93.33%。
3.讨论
3.1 股骨转子间骨折多见于老年人
通常认为，保守治疗所带来的肢体制动和长期卧床使骨折并发症难以避免[3]，手术内固定可使骨折得到准确复位和坚强固定，允许病人早期下床活动，从而防止长期卧床引起的致命性并发症。因此对身体情况允许、能耐受手术麻醉的股骨转子间骨折患者，可考虑手术内固定治疗。
3.2 LPFP的特点与适应症
（1）ALPFP是根据股骨近端的解剖形态设计的，使用时不需要预弯，减少了钢板发生疲劳断裂的机率，同时LPFP配有专用的导向器，使置入螺钉的手术操作简单方便，可缩短手术时间。（2）ALPFP头端螺钉呈三角形分布，提供三维稳定性，具有良好的防旋抗剪作用，并与指向股骨颈头的第4枚螺钉一起增强对头颈的把持力；接骨板蛇形膨大的头部能部分包容粉碎的大转子，与螺钉一起对骨折具有复位固定效果[4]。（3）ALPFP内固定可以少剥离或不剥离骨膜，接骨板和骨表面只有点状接触，螺钉与钢板牢固锁定，降低了钢板对骨膜的压迫性损伤，以最大限度地保护骨膜，有利益骨折愈合[5]。（4）ALPFP属于髓外偏心固定系统，若内固定操作不当，下肢所承受的应力过于集中，会导致ALPFP断裂，因而需要保证股骨近端颈干移行处后内侧支撑结构完整。（5）LPFP适应症：①股骨近端颈干移行处后内侧结构无破坏缺损或后内侧骨拆块可以复位固定的各型转子间骨折；②患者股骨近端骨质疏松不严重、全身情况良好、重要器官功能正常、能耐受麻醉和手术。
3.3 注意事项
（1）术中应尽量使骨折端达到或接近解剖复位，必要时可充分显露骨折处，直视下复位。复位良好的标准[6]是：前后位像可见到内侧皮质骨接触良好，侧位X线片显示后侧皮质骨接触良好；对有小转子骨折的患者，必须重建颈干移行处后内侧支撑结构的完整性。（2）注意ALPFP螺钉置入股骨颈头的位置方向，螺钉远端应到达股骨头关节面下0.5～0.8cm处，第1～3枚螺钉的进钉点大致呈等腰三角形，第1枚螺钉应位于股骨颈中心轴线正上方0.8cm（相当于B点下方约0.5～0.8cm）处，第2、3枚螺钉应位于股骨颈中心轴线下方0.8cm(相当于C点上方约0.5～0.8cm稍偏前、偏爱后)处，第4枚螺钉于C点下方约0.5～0.8cm处向股骨颈头方向置入，如此可减少头颈切割、螺钉松动及髋内翻的发生率。（3）转子间骨折病人术后负重时间应依据骨折类型、移位程度、骨的质量、复位及内固定质量来决定[7]，一般认为，对于无明显骨质疏松的Ⅱ、Ⅲ骨折患者，可于术后2～4周扶双拐逐渐下床部分负重行走；而对于骨质疏松的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折患者，应于骨折完全愈合后方可负重。
【参考文献】
[1][3]邱贵兴.骨科学高级教程.北京:人民军医出版社,2013:186、188.
[2]毛宾尧，庞清江，吕厚山.人工髋关节外科学. 第2版，北京：人民军医出版社，2010.7：154.
[4] Roerdink WH,Aalsma AM,Nijenbanning C,etal,The dynamic Locking blade plate,a new implant for intra capsular hip fractures:biome-chanical comparison,With the sliding hip screw and Twin Hook[j],Injnry,2009,40（3）：283—287.
[5]王少林，谭祖健，周明全等，解剖型锁定钢板治疗累及股骨干的转子间或转子下骨折，中华骨科杂志，2012，32（7）：630.
[6][7]胥少汀，葛丰宝，徐印坎.实用骨科学.第4版.北京：人民军医出版社，2012.9:952、956.
论文作者:张祥勇
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第19期
论文发表时间:2016/7/26
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