潍坊市人民医院血管外科
摘要：目的 对血管腔内成形术治疗膝下动脉硬化闭塞症进行临床观察及评价。方法 笔者调取2011年2月至2014年2月37例膝下动脉硬化闭塞症血管多段病变患者采用经皮血管腔内成形术和经皮血管腔内成形加支架植入术治疗。结果 36例手术成功，术后肢体缺血症状完全消失或明显改善，38条患肢皮温明显升高，间歇性跛行消失或距离延长，静息痛好转。结论 合理的腔内成形术是治疗膝下动脉硬化闭塞症安全有效的方法。熟练掌握腔内成形术是提高手术成功率和维持通畅率的关键。
关键词：血管腔内成形术；膝下动脉硬化闭塞症
膝下动脉硬化闭塞症是血管外科常见病，治疗方法包括传统手术、腔内治疗以及二者相结合的复合手术。传统手术创伤较大，术后并发症发生率相对较高；血管腔内治疗具有微创、高效、可重复操作等优点，逐渐成为膝下动脉硬化闭塞症的首选治疗方法，经皮腔内血管成形术是治疗外周血管狭窄闭塞性病变的主要腔内治疗方法，本研究评价血管腔内治疗膝下动脉硬化闭塞症的疗效。
1资料与方法
1.1一般资料
37例（39条肢体）膝下动脉硬化患者，男28例，女9例；年龄50岁～81岁，平均年龄62.5岁。分级，Ⅱ级表现为间歇性跛行21例，行走距离小于200米，Ⅲ级表现为静息痛13例，Ⅳ级表现为足部溃疡或坏疽3例。患者中合并高血压18例，冠心病8例，高脂血症22例，糖尿病11例，慢性心功能不全3例、脑梗死5例，长期吸烟史27例。术前踝/肱指数（0.35±0.07）。病变肢体39条，其中髂动脉病变16条，股腘动脉病变33条，腘动脉以下膝下病变23条。
1.2方法
1.2.1术前准备
所有患者术前行膝下动脉彩超或64层螺旋CT血管成像，以明确诊断及了解病变部位长度、钙化及狭窄程度及远端流出道情况。入院后给予依诺肝素0.4ml Q12抗凝，拜阿司匹林100mg，口服QD，西洛他唑50mg，口服BiD抗血小板聚集及扩血管治疗，阿托伐他汀20mgQD，同时还给予前列腺素E1（凯时）10ugQD扩血管。
1.2.2治疗方法
首先根据影像学检查决定不同的病变部位相应的穿刺方法。合并髂动脉病变采用Seldinger技术行对侧逆行穿刺成功后置入猪尾导管行患侧动脉造影，必要时行患侧股动脉逆行穿刺插管或进行肱动脉穿刺插管造影。髂动脉病变解除后，然后处理股浅动脉及以远的病变。不合并髂动脉病变，对于单纯股腘动脉或合并膝下动脉病变患者，根据CTA可选择对侧股动脉逆行穿刺。采用逆行股动脉穿刺，送入6F的动脉长鞘及翻山鞘，以5F的椎动脉导管进入患侧股总动脉，造影证实动脉闭塞段的情况后，以导管顶住股浅动脉闭塞段并泥鳅导丝推进，导丝进入真腔后跟进导管，造影证实是否为真腔，并且明确远端的动脉分支情况后再行腔内治疗。如动脉狭窄或闭塞腔内治疗过程中合并急性血栓形成，可于术中注入尿激酶后留置溶栓导管溶栓治疗1天～2天后再造影，再考虑经皮血管腔内成形术或经皮血管腔内成形＋支架植入术。对于合并膝下动脉病变者，在DSA造影后选择流出道条件相对较通畅的动脉进行PTA治疗。合适的球囊扩张病变血管，时间1min，然后行造影了解扩张效果，重点观察动脉血流通畅状况，并注意有无难以预知的不良后果。术后穿刺点压迫止血并加压包扎，制动24小时，观察穿刺点有无出血及血肿。术后即持续肝素泵入，一周后改口服华法林并监测凝血酶原时间调整。
1.2.3随访
腔内成形术后6个月～24个月内行多普勒及CTA了解支架内血流情况，必要时行膝下动脉造影了解血流状况，发现血流缓慢或造影剂滞留即考虑是否做相应处理。PTA及PTAS术后6个月、12个月、24个月随访动脉通畅率。
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1.2.4统计学方法
采用SPSS17.0软件进行数据处理，对膝下动脉硬化闭塞病变腔内治疗后各时间段与治疗前ABI值进行对比，采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
病变肢体37例（39条血管），36例（38条血管）手术成功，成功率97％，与国内外文献报道相似。其中髂动脉病变16条，股腘动脉病变33条，腘动脉以下膝下病变23条。髂动脉长短病变均介入治疗成功，PTA法治疗4条血管，PTAS法治疗12条血管，股腘动脉PTA法治疗6条，PTAS法治疗26条，植入支架45枚，1例因股浅动脉闭塞严重未能开通。膝下动脉22条行小球囊扩张，1例因股浅动脉未开通亦未能成功。术后36例膝下较介入治疗前皮温明显升高，跛行症状好转，静息痛明显改善或消失；2例有足趾溃疡者创面愈合、1例足趾手术截除。所有治疗成功患者的患肢ABI值（0.83±0.12）与术前（0.35±0.07）采用配对t检验，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
对于有明显的缺血症状再狭窄患者，可再次行介入处理。部分膝下病变治疗后血管闭塞，因为肢体的侧支循环逐渐建立代偿并未表现出严重的缺血症状的结果。并发症：3例膝下病变及2例股浅动脉在过导丝进行内膜下成形过程中血管穿通，表现为推注造影剂外渗，但均未发生严重出血并发症。术后患者有1例新发脑梗死，3例发生肺部感染，1例心衰加重，3例腹股沟穿刺部位出现血肿。
3讨论
膝下动脉硬化患者的动脉闭塞部位及长度各有不同，也关系到患者肢体缺血能否改善，因此是否选择腔内治疗应根据患者的具体情况来决定。一般认为：膝上病变在TASC分级的A、B级，腔内治疗效果较好；而对于TASC分级的C、D级患者则较差。然而在实际工作中往往对于TASC分级不能达到A、B级为C、D级的患者往往也可以采用腔内治疗，其原因为影像学下长段闭塞往往是短段闭塞或合并血管内血栓形成，经过溶栓治疗后TACS分级C、D可以转化为TASC分级的A、B级。一项回顾性研究指出单纯髂动脉病变行支架治疗有较高的技术成功率，且同时行支架治疗将远期失败的相对危险度降低了39％，故PATS较单纯PTA有明显优势。本组单侧髂动脉病变14例，泥鳅导丝均顺利通过髂动脉并行髂动脉PTA或PTAS治疗。对于股腘动脉病变的治疗主要集中在是否行PTA和PTAS以及支架的选择。球囊成形术是血管腔内治疗的关键，通过球囊压迫动脉斑块，使斑块受压破裂、动脉中层弹力纤维、胶原纤维扩张而管腔扩张，达到治疗目的。股腘动脉长短病变应用适当大小长球囊（DEEP）行PTA，明显降低了动脉破裂和夹层的发生率，近期治疗效果满意。在严重病例中由于膝下血管动脉粥样硬化和继发血栓引起的动脉管腔狭窄，在应用球囊治疗过程中容易出现夹层或钙化斑块脱落而引起再狭窄，故股腘动脉放置支架较单纯PTA有明显的优势。
膝下动脉闭塞因为小球囊的应用的微创性及可重复性，取得了较好的治疗效果。对于膝下动脉小球囊治疗，目的以恢复或保证膝下远端的供血，为缺血性疾病的治疗赢得时间，或利于截除平面以下的伤口愈合，小腿三支动脉开通一支就有可能达到缓解症状及保肢的效果。膝下三支动脉血管口径均＜5mm，无论PTA治疗效果如何，一般主张不放置血管内支架仅行扩张术即可。
4小结
总结以上，对膝下动脉硬化患者，笔者认为腔内治疗是介入血管外科医师治疗此类疾病的首选方案。然而必须认识流入道通畅是介入治疗的基础，流出道是重建后血管得以维持功能的重要保证；全身系统性疾病的综合治疗是影响疗效的关键。熟练的腔内治疗技术和规范的治疗模式是提高血管重建成功率和维持通畅率的根本，也是医护人员自我保护的重要基础。
参考文献：
[1]蒋米尔，张培华．临床血管外科学[M]．3版．北京：科学出版社，2011．
[2]刘源，刘洋．血管腔内介入治疗下肢动脉硬化闭塞症的临床研究[J]．临床放射学杂志，2011，30（2）：247-248．
论文作者:汲武广
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期
论文发表时间:2015/10/27
标签：动脉论文; 膝下论文; 血管论文; 闭塞论文; 腔内论文; 动脉硬化论文; 造影论文; 《健康世界》2015年4期论文;