（宁夏第四人民医院 宁夏银川 750000）
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）15-0207-02
结核性脑膜炎（结脑）是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔引起脑膜结核性病变，病变除累及软脑膜外，蛛网膜、脑实质和脑血管常同时受累，是最严重的结核病[1]。结核性脑膜炎患者治疗时间长，需要长期反复使用甘露醇降颅压治疗，护士要根据患者的治疗方案、治疗时间、血管的完整性及患者的意愿选择合适的静脉给药途径。PICC是经外周静脉置入的中心静脉导管，适用于长期输液及输注刺激性、高渗性等药液，可减少频繁穿刺给患者带来的痛苦，以避免高渗性及腐蚀性药物的外渗和对局部组织的刺激。近年来，随着 PICC 置管的广泛应用，我科在结性脑膜炎患者的治疗中采取 PICC 静脉给药途径，确保患者的治疗效果，但也存在一定的危险性，会发生一些并发症，如置管后穿刺点渗液就是其中之一，给临床护理工作带来很多困扰。现就我科1例PICC置患者发生渗液及其护理对策报告如下。
1.病例介绍
患者，男性，28岁，于2015年3月以结核性脑膜炎入住我科，行腰椎穿刺术测得脑压280mmH2O，使用外周静脉留置针进行甘露醇每日4次降颅压，50天后病情好转出院。于8月底再次以结核性脑膜炎收住我科室，测脑压大于330mmH2O，建议行PICC置管行甘露醇治疗，患者拒绝，经一月左右留置针反复穿刺行甘露醇脱水治疗，致外周血管损伤无法进行治疗，之后患者两次行右侧锁骨下中心静脉置管输液，3个月后发生穿刺点感染后拔管。患者因脑压持续大于330mmH2O，于2016年1月将甘露醇改为每两小时一次，因外周静脉损伤患者所有治疗无法进行，患者要求行PICC置管。经查阅患者各项化验指标及全面评估后，行左上肢贵要静脉PICC（美国巴德4F三向瓣膜导管）置管术，穿刺顺利，置入导管长度52cm，纱布加压包扎。术后行X线定位，导管尖端位于第七后肋水平，连接液体顺利。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆次日换药时有少量渗血，无渗液，一周后出现渗液，立即进行维护，穿刺点无异常，连接20ml生理盐水快速推液，穿刺点未见明显渗液，排除导管体内破裂的可能；抬高肢体，嘱抓握动作，并予以肘上热敷，行4cm八层方纱及无菌透明敷料固定并进行加压包扎，第二天纱布湿透，按此方法处理，渗液量逐渐减少，现仍有少量渗液，用2cm四层方纱每两日更换敷料一次，穿刺点无异常，两月后渗液停止，导管正常使用至6月25日拔管。
2.分析原因
2.1 患者自身疾病原因
结核病是消耗性疾病，患者长期患病，体质及食欲差，营养不良，血浆白蛋白为36.7mmol/L，血管弹性差，同时皮下脂肪少、组织松弛，置管后包裹不严等均会导致组织液从穿刺点渗出[2]，故置管前需仔细评估患者的营养状况及疾病状况。
2.2 穿刺的部位
传统PICC置管一般选择肘部的肘前浅静脉进行穿刺，当手臂与躯体为90度时，贵要静脉是到达上腔静脉的最直接的途径且静脉粗，直，静脉瓣少的贵要血管，做好选右侧路径。置管较长、通过临床比较较弯曲的左侧路径插管时难度较大，而且易损伤血管内膜。
2.3 穿刺的时机
患者治疗时间长应尽早行PICC置管使用高渗性的甘露醇以避免外周静脉的损伤后难以寻找最佳血管进行穿刺置管以减少并发症的发生。
2.4 穿刺的方法
因穿刺条件有限，该患者外周血管条件差，使用传统的盲穿置管技术，PICC首选的穿刺位置为贵要静脉，而肘浅淋巴结位于肱骨内上髁上方、深静脉的浅面、贵要静脉的尺侧，其输出管伴贵要静脉[3]，盲穿时穿刺针长、粗，如穿刺者淋巴管的解剖不了解对血管造成的损伤较大，也可能损伤淋巴管造成渗液。
3.护理对策
3.1 置管前全面评估，做好健康宣教
PICC置管前对患者进行全面的评估，针对长期输液及使用高渗性液体的患者实施健康教育，使患者真正了解置管的目的，意义，早期配合置管并签署知情同意书。
3.2 操作方法合理，减少损伤
对置管血管条件差的患者尽可能的选择超声引导下改良后的塞丁格技术进行置管，并且在送管过程中动作轻柔，避免暴力送管，减少对血管内膜的损伤。
3.3 置管后的护理
置管后严格执行PICC维护技术，发生渗液后密切观察针眼渗液的情况，抬高置管肢体，促进回流；加强换药，严格执行无菌操作技术，防止穿刺点感染；每日换药用无菌纱布垫于穿刺点无菌透气透明敷料覆盖并用弹力绷带加压包扎。出现贴膜潮湿、松动及时给予换药，以防脱管。
3.4 心理护理
出现渗液后，每天都会从针眼有液体渗出，并且需要频繁的换药，会使导致患者恐惧，护士应多与患者交流，告知患者通过每日的换药及局部的加压，渗液会越来越少，不会影响导管的正常使用，取得患者理解与配合。
4.小结
PICC穿刺点渗液原因比较复杂，可能与患者低蛋白血症、淋巴管损伤、导管纤维蛋白鞘形成与导管过敏、体内导管破裂有关，甚至目前仍然有一些不明原因的渗液发生[4]。针对PICC置管技术在结核性脑膜炎患者中的使用为患者创造了良好的给药途径，减轻了患者因反复穿刺而引起的痛苦又保证了临床用药的准确性和及时性作为一项护理技术很快会被患者所接受，置管前的健康宣教很重要，首先护士要了解并评估患者的一般情况及治疗方案，向患者详细讲明所使用药物的渗透压及ph值及对外周血管的刺激性，让患者了解自己预期治疗的过程，从而选择最佳静脉通路，PICC的开展已经得到结脑患者的接受，在今后加强置管患者的正规化维护，减少并发症的发生，减轻患者痛苦，提高护士工作质量及效率。
【参考文献】
[1]崔红艳．结核性脑膜炎患者的护理体会[J].中国民族民间医药，2011,12:126-127．
[2]申屠英琴，找锐伟，陈春芳等.27例PICC穿刺部位渗液的原因分析及护理对策[J].中华护理杂志,2011,46(2)131-132.
[3]王效杰.徐国成等系统解剖学[M].北京：高等教育出版社，2011:234.
[4]乔爱珍,苏迅.外周中心静脉导管技术与护理[M].北京：人民军医出版社，2010:I-160.
论文作者:王丽,张冬梅
论文发表刊物:《心理医生》2016年15期
论文发表时间:2016/9/30
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