壁山区人民医院肝胆外科 402760
【摘 要】目的 探讨分析使用ERCP治疗复杂胆总管结石的策略研究 方法 选择我院从2015年7月-2017年7月期间收治的患有复杂胆总管结石的患者145例，根据患者的病情的严重程度，对患者选择不同的治疗方案，综合运用EST、EPBD、ESBD、塑料胆道支架置入等方法进行治疗，并对患者的治疗效果进行分析总结。结果 在进行手术治疗的145例患者当中，运用了EPBD方法治疗的患者有45例，EST的患者33例，ESBD和塑料胆道支架置入方法治疗的患者各有29例和28例，ERCP治疗成功的患者有135例，手术治疗的成功率为93.1%，而有十例患者则需要进行中转开腹治疗。讨论 腹腔镜胆总管切开取石术(LCBDE)具有成功率高、创伤小、术后恢复快等优点，而且手术成功率也较高，值得临床上使用。
【关键词】ERCP治疗；复杂胆总管结石；策略研究；微创手术；T型管
胆总管结石是我国常见的胆道疾病。根据发生的部位，胆总管结石大致可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石两种[1]。有症状的胆总管结石多表现为阻塞性黄疸、疼痛、临床胆管炎、胆源性胰腺炎和复发性化脓性胆管炎。胆石症反复发作不仅会给患者的身体和经济带来双重打击,严重影响患者的生活质量，并且还会有继发或合并肝内胆管结石,甚至会导致胆汁性肝硬化的出现，所以一经确胆总管结石,不论有无症状，均需要进行积极的治疗,及时清除结石。临床上治疗胆总管结石的方法主要是开腹，常用的手术方式有：开腹手术、腹腔镜手术、ERCP等，在考虑患者的病情、单位的技术条件和操作者的经验等前提下，选择一个合适的治疗方案给患者。现就对我院使用ERCP治疗复杂胆总管结石的策略研究和结果进行如下的简要的分析:
1．临床资料和方法
1.2临床资料
选择我院在从2015年7月-2017年7月期间收治的患有复杂胆总管结石的患者145例，其中男性患者有71例，女性患者有74例；患者的年龄在33-68岁，平均年龄在45.5±1.5岁；伴随有疼痛的患者有115例，阻塞性黄疸的患者有91例，胆管炎的患者31例，没有任何不适的患者有11例。患者患有胆总管结石的时间为1-9年，平均为4.5±0.5年。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在患者入院之时，对患者的病情以及基本生命体征等进行综合性的判断，所有的患者均需要进行胆囊手术治疗，并对患者的基本生命体征进行判断，排除掉合并有严重的手术并发症，有手术禁忌症以及伴随有严重的基础疾病不能耐受手术的患者。其中合并有高血压的患者有83例，心血管疾病的患者有12例，糖尿病的患者有32例。
1.2手术治疗方法
根据患者的病情的严重程度，对患者选择不同的治疗方案，综合运用EST、EPBD、ESBD、塑料胆道支架置入等方法进行治疗，制定个性化以及针对性的治疗方案，并对患者的治疗效果进行分析总结。
2．结果
在进行手术治疗的145例患者当中，运用了EPBD方法治疗的患者有45例，EST的患者33例，ESBD和塑料胆道支架置入方法治疗的患者各有29例和28例，ERCP治疗成功的患者有135例，手术治疗的成功率为93.1%，而有十例患者则需要进行中转开腹治疗。
3．讨论
临床上治疗胆总管结石的唯一有效方法就是进行手术治疗，包括开腹胆管切开取石、T型管引流术，但是这种手术方式在有有效治疗疾病的同时，也具有创伤大、并发症多、术后恢复慢、住院时间长等缺点。如今，随着腹腔镜技术日益成熟，以及纤维胆道镜、十二指肠镜等微创手术技术在临床上的广泛利用，胆总管结石的治疗也逐渐进入微创时代。ERCP（ERCP）技术诞生于上世纪60年代后期，主要包括以下几项技术：（1）内镜下十二指肠乳头切开术(EST)：EST是指在内镜下根据结石的大小,在乳头的11点至12点方向沿胆道的轴线方向进行括约肌的有效切开,扩大结石排出的通道，解除胆道狭窄，然后利用网篮取出结石。EST技术的出现明显推动了内镜技术在胆管结石取石方面技术明显提高了取石的成功率,具有创伤小、术后恢复快等优点[2]，成为胆总管结石治疗的最常用的内镜治疗方法。但其仍为创伤性治疗手段,一定程度上损伤了括约肌功能,还会伴随有出血、胆道术后感染等并发症。（2）内镜下乳头括约肌球囊扩张（EPBD）：EBPD是指在内镜下利用气囊扩张技术,解除胆管狭窄、扩张十二指肠乳头,然后再使球囊推挤结石排出胆道的治疗方法。EPBD可以作为代替EST的另一种处理方式，具有降低术后出血并发症、操作相对容易、有可能部分保留括约肌功能等优点，尤其适合年轻患者、胆囊未切除、肝硬化或凝血功能差、憩室旁乳头、乳头有效切开困难以及毕Ⅱ式胃切除术后患者等；但EPBD可能增加PEP的风险。（3）支架治疗：对于内镜下难以清除的胆总管结石病例，尤其是高龄、不适合手术的患者，可在胆管内留置塑料支架，有助于引流胆汁、控制感染、减少发作频度，起到一定的姑息性治疗作用，部分较疏松的结石还有可能逐步缩小，长期留置的支架一旦发生阻塞需及时更换。
腹腔镜胆总管切开取石术(LCBDE)具有成功率高、创伤小、术后恢复快等优点，与开腹手术相比，减少了术后合并症的发生率，缩短了住院时间，已成为治疗胆总管结石十分有效的微创治疗方式。但是，利用ERCP一次性清除胆总管结石的成功率在80-90%，对部分结石直径≥15mm、胆总管结石数量≥3个、壶腹周围憩室、结石嵌顿、结石过于坚硬、胆总管狭窄、伴有严重基础疾病复杂胆总管结石的患者需反复多次才能取尽[3]。上述治疗方法的技术要求较高、治疗时间长，基层医院很难开展。此外，支架置入也常常用于复杂胆总管结石的治疗。支架置入一方面可使胆管引流通畅，解除胆管梗阻，并通过内引流避免鼻胆管外引流所引起的体液丢失;另一方面支架在胆管内通过呼吸运动及日常活动，对结石进行不断摩擦，使结石不断减小甚至碎裂，从而为再次取石创造条件。
LCBDE与开腹手术一样，仍需T管引流，而且腹腔镜手术对腹腔的干扰小，腹腔粘连轻，T管窦道形成相对较晚，术后拔T管时间一般需要延长至4周以上，而常规开腹手术2周后即可拔除T管。延长带管时间无疑会给患者带来更多的不便及心理压力，并存在发生T管相关并发症的潜在风险，降低了LCBDE的微创价值。
因此在国内外及我科既往的研究基础之上，本项目在既往的工作基础上提出以下研究：根据不同的复杂胆总管结石，制定个体化治疗方案，综合运用EST、EPBD、ESBD、塑料胆道支架置入等方法，为胆总管的个体化治疗找到突破点。
参考文献：
[1]中华医学会消化内镜分会ERCP学组,胡冰,麻树人,李兆申.内镜下逆行胆胰管造影术(ERCP)诊治指南(2010版)[J].中国继续医学教育. 2010，07(06)：119-122.
[2]Itoi T, Ishij K, Sofuni A, et al. Long-and short-type double-balloon enteroscopy -assisted therapeutic ERCP for intact papilla in patients with a Roux-en-Y anastomosis. surg Endosc, 2011,25(3):713-721.
[3]张迎春,麻树人,杨卓,等.经腹壁空肠造瘘行ERCP在消化道重建患者中的临床应用.中华消化内镜杂志,2014,31(1):33-36.
论文作者:陈聪
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年7月第14期
论文发表时间:2018/1/25
标签：结石论文; 患者论文; 总管论文; 胆道论文; 胆管论文; 手术论文; 支架论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年7月第14期论文;