厦门大学附属第一医院小儿外科 福建省厦门市 361003
摘要：目的 探讨先天性巨结肠患儿肠道准备的护理要点。方法 给予清洁回流洗肠、低渣饮食、口服抗生素等综合护理措施。结果 通过给予上述综合护理措施后，患儿手术顺利进行，术后恢复好。结论 充分的术前肠道准备是先天性巨结肠患儿手术成功的关键。
关键词：先天性巨结肠；肠道准备；清洁回流洗肠；护理
先天性巨结肠又称无神经节细胞症，是小儿外科常见的先天性消化道畸形。主要特征：病变肠壁神经节细胞缺如。患儿多在出生后胎粪不排或排出延迟，甚至发生急性肠梗阻[1]。随着年龄的增大患儿主要表现为便秘、腹胀、发育迟缓，靠洗肠或其它方法帮助排便。一旦确诊需要行巨结肠根治术才能痊愈。巨结肠根治术成败关键在于术前充分的肠道准备。现将术前肠道准备的护理体会报道如下：
1 一般资料
2014年11月—2016年1月本科住院患儿30例，其中男25例，女5例。年龄：38天—14岁。均有排便困难、腹胀、便秘、营养欠佳，需要灌肠才能排便。
2.护理
2.1清洁回流洗肠
清洁回流洗肠是本手术术前准备的关键，其灌洗的目的是排出积便，减轻肠管扩张水肿，减轻腹胀，促进患儿食欲，使扩张的肠管缩小，便于手术拖出肠管，防止粪便污染手术野及术后肠炎的发生。
2.1.1心理护理 小儿因身心发育不成熟，在围手术期的应激反应会更加剧烈，哭闹厉害，不仅影响身心健康，也会引起家长的恐惧不安和焦虑，会给洗肠带来诸多不便。因此，在洗肠前应先与患儿家长建立良好的关系，取得家长的信任配合洗肠[2]。因患儿年龄偏小，语言表达能力、理解能力有限，故首先要取得家长的支持和配合。告知家属及较大的患儿，什么是洗肠，怎么洗，洗肠的目的及其重要性，使其重视洗肠。患儿方面，应采取各种方法体贴患儿。特别是首次护理时，用昵称或小名热情称呼，增加其信任感。针对患儿恐惧、紧张心理，我们多与他们接触、玩耍，以母爱的情感亲近患儿。注意患儿的性格特点，了解需求，使其尽快熟悉新的环境。对于小婴儿多给予身体上的接触，如搂抱、抚摸等，使其得到情感上的温暖和感觉上的良好刺激[3]。在洗肠的过程中可以放些他们爱听的音乐，或是讲他们爱听的故事，或是和他们聊天等等，以便分散他们的注意力。
2.1.2 检测腹围 每天洗肠前后监测腹围变化，了解洗肠效果。
测量方法：患儿平卧，安静时测量最大、经脐腹围。最大腹围：从患儿剑突到肚脐连线的中点，用皮尺绕其中点一周。经脐腹围：用皮尺绕肚脐一周。
2.1.3 体位 患儿取仰卧屈膝位，暴露肛门。注意保暖，尽量减少患儿肢体的暴露。
2.1.4 常用灌肠液 ①生理盐水：为等张液。适用于清洁灌肠。禁忌用清水或其它液体，以免残留在肠腔内，引起水中毒。②3：2：1液：即3份水：2份甘油：1份硫酸镁。适用于有粪石不易灌出者，以软化大便，利于排出。新生儿及肾功能不全者禁用此液。因有引起硫酸镁中毒可能。③2：2：1液：即2份石蜡油：2份甘油：1份双氧水。用于粪石较多，常用于生理盐水灌肠后保留灌肠。
2.1.5 温度和液体量 温度为38—41℃。液体量根据患儿的年龄、体重及粪便排出情况计算。每次总量控制在100—150ml/kg[4]。
2.1.6 灌肠的次数 一般患儿入院后，应根据患儿的病情每日回流灌洗1—2次，持续7—14天，以使手术前结肠内的积粪、粪石逐渐洗净，解除梗阻，使肠道通畅，腹胀缓解。手术前晚及术晨各增加灌洗1次，（最大灌洗量可达正常的2—3倍）直至洗出液呈清水样。
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2.1.7 肛管的选择 根据患儿的年龄，选择软硬度适中，大小合适的肛管。如肛管太粗、太硬易损伤肠粘膜，太细易被粪块堵塞，太软的肛管易在直肠内打折，均会导致回流不畅，影响洗肠效果。
2.1.8 插管的长度及灌洗的方法 ①肛管插入的深度：根据X线钡剂灌肠造影片，了解肠管痉挛和扩张的范围，确定肛管插入的深度。肛管插入的长度应通过狭窄段进入扩张的肠腔内。②方法：患儿剧烈哭闹或腹压突然增高时，应停止插管，应在患儿安静，腹部放松时插管。插管前应先润滑整条肛管，同样润滑小指和肛门，以润滑的小指深入肛门轻柔扩张肛门。然后在小指的引导下，缓缓地向深部送入肛管，当出现落空感，并有气体和粪便排出时，提示肛管已进入扩张的肠管里。（如果肛门狭窄、新生儿、早产儿等应避免采用在小指的引导下插管，应先做肛诊，然后再插肛管。）这时一手固定肛管，一手用注洗器抽吸生理盐水反复冲洗，应注意灌洗压力不要过大。如插管的过程中有阻力，可暂停片刻，或是一边插管一边注水，以借助冲洗液的压力，将肛管送入至扩张的肠腔。插管过程中如果遇到阻力，不应强行插入肛管，应从肛管内注入石蜡油，边注边插管，或是旋转肛管。若仍有阻力，可改变患儿的体位再注入石蜡油。灌洗的过程中如出现肛管不通畅，应检查肛管是否被粪便堵塞，或是肛管反折，同时应检查肛管是否通过狭窄段，可采用来回调整肛管位置或用手顺时针自右向左按摩腹部，使粪便软化利于排出。
2.1.9 按摩 灌肠过程中不断调整肛管的位置和深度，同时以手法顺时针方向按摩患儿腹部，向盆腔轻柔挤压，协助粪便的排出。但患儿用力时或注灌肠液时禁忌按摩。按摩手法：以手掌大、小鱼际为施力点，顺时针方向按压，禁用指尖抓捏。
2.1.10 灌肠的注意事项 ①插管时动作应轻柔，以免损伤肠壁，甚至造成肠穿孔。②灌肠过程中注意保暖，尽量减少肢体的暴露，防止着凉而引起呼吸道感染，影响手术。③灌肠时应注意观察患儿的生命体征和全身情况，注意患儿的反应，如技术熟练，操作正确，患儿不哭闹或少哭闹，并有舒适感，腹胀改善，回流通畅，反之腹胀加剧。如发现肛管有血性液体流出或患儿突然尖声哭闹，应立即停止洗肠。查找原因，警惕肠穿孔的可能。④观察流出液的量及性状，每次灌入液必须全部排出，等量进出，防止水中毒。⑤腹胀明显者，灌肠后腹部平软甚至凹陷，应用腹带适当加压包扎，以防止突然腹压降低而引起虚脱。⑥近直肠处有肠石，应用手指抠出后再行回流灌肠，如肠石较多者，每次灌肠后给予复方石蜡油溶液保留灌肠，以软化粪石。⑦钡剂灌肠检查后，应及时洗肠，以防止钡石形成。
2.2 饮食护理
巨结肠患儿因长期腹胀，饮食减少，摄入不足，体质差，故应给予进食高蛋白、高热量、高维生素、少渣饮食。术前2天改流质饮食，并给予补液。
2.3应用肠道抗生素
术前3天口服肠道细菌抑制剂，同时补充VitK。术前晚及术晨灌肠后，予甲硝唑保留灌肠[5]。
3.结果
本组30例先天性巨结肠患孩，通过我们术前充分的肠道准备，手术顺利进行，术后恢复好，未发生肠炎等并发症。
4.讨论
手术成功与否，术前肠道准备很重要，不但术前清洁肠道要彻底，而且灌肠一般连续2周，每天一次。术前3天口服肠道细菌抑制剂，加甲硝唑保留灌肠，充分做好肠道准备，防止肠炎的发生。先天性巨结肠灌肠时要特别注意：熟悉结肠的解剖位置及病变部位的长度及肠腔的大小，才能插管获得成功。根据患儿的年龄、病变肠管的长短，选择粗细合适的肛管，插管动作应轻柔，防止肠穿孔。灌肠时要注意患儿的生命体征及全身情况，有异常应及时处理。
参考文献：
[1] 张金哲小儿外科学，人民卫生出版社，1378。
[2] 吴慧恩、苏少应、丁凤华，先天性巨结肠围手术期的心理护理[J].现代医药卫生，2009，23（21）：3224-3225。
[3]辛春兰，辛春霞.儿科人文关爱护理中对患儿家长心理护理[J].青海医药杂志，2009，944-948。
[4]高亚，李恭才，张宪生，等1期经肛门巨结肠根治术5例报告[J] 中华小儿外科杂志，2001，22（1）：21-23。
[5]易军，江萍.非开腹式肛门结肠拖出术治疗小儿先天性巨结肠症[J].中华小儿外科杂志，2010，10（5）：265。
论文作者:江华洁,翁燕恋
论文发表刊物:《健康世界》2017年第3期
论文发表时间:2017/4/11
标签：患儿论文; 灌肠论文; 结肠论文; 肠道论文; 先天性论文; 术前论文; 肠管论文; 《健康世界》2017年第3期论文;