（浙江大学附属第一医院 浙江杭州 310003）
【摘要】目的：探讨非出血型烟雾病合并动脉瘤的治疗策略。方法：回顾性分析2012年1月—2016年12月在我院治疗的5例非出血型烟雾病合并动脉瘤的病人资料。结果：患者采用个体化治疗，3例同期行动脉瘤夹闭及一侧脑-硬膜-颞浅动脉贴敷术，1例分期行动脉瘤栓塞术及双侧脑-硬膜-颞浅动脉贴敷术，1例行双侧脑-硬膜-颞浅动脉贴敷术，动脉瘤未做处理，随访时间最短半年，平均随访时间15.6个月，随访期内复查CT灌注皆有改善，5例均未发生动脉瘤复发或破裂。结论：非出血型烟雾病合并动脉瘤患者需要个体化治疗，综合影像学表现及临床特征选择合适的治疗方案，对于临床评估适合夹闭的动脉瘤，选择同期进行开颅夹闭及脑-硬膜-颞浅动脉贴敷术是安全且有效的，对于临床评估后破裂风险较小的动脉瘤可以选择密切随访。
【关键词】非出血型烟雾病；动脉瘤；治疗策略；脑-硬膜-颞浅动脉贴敷术
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）26-0069-01
烟雾病是一种慢性进展的脑血管闭塞性疾病，狭窄一般起自颈内动脉并慢慢累及大脑前动脉、中动脉甚至后动脉，并在颅底形成烟雾样血管网[1]。烟雾病的治疗方法以颅内外血管重建为主，如果合并动脉瘤并有出血，常常需要积极处理动脉瘤，但对于非出血性烟雾病合并动脉瘤，治疗上仍有争议。本文对非出血性烟雾病合并动脉瘤的病人进行回顾性分析，讨论治疗策略，为临床治疗提供一些新的思路。
1.资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2012年1月—2016年12月在浙江大学医学院附属第一医院神经外科治疗的符合非出血性烟雾病合并动脉瘤并且有临床随访数据的病人共5例，其中女性4例，男性1例，平均年龄50.2±8.5岁，烟雾病累及双侧颈内动脉并合并双侧动脉瘤2例，累及双侧并合并一侧单一动脉瘤2例，累及单侧并合并同侧单一动脉瘤1例，所有动脉瘤皆属于前循环，包括了颈内-后交通动脉瘤，大脑前动脉A1段动脉瘤，大脑中动脉M1段动脉瘤，脉络膜前动脉起始段动脉瘤及眼动脉起始段动脉瘤；动脉瘤直径最大者4.5mm，最小者2mm，都属于小动脉瘤；合并高血压者4例，合并肾病综合征者1例；临床表现：脑梗死为首发症状者1例（偏瘫），TIA为首发症状者3例（一过性黑朦，晕厥），意外检查发现者1例（因垂体瘤发现）。
1.2 手术指征及处理原则
烟雾病处理指征及原则：如单侧烟雾病患者则选择患侧贴敷；双侧烟雾病患者根据头颅CT灌注选择灌注较差的一侧或责任病灶侧；灌注相仿又无明显责任侧选择优势半球侧；双侧灌注都差可考虑行双侧手术。
动脉瘤处理指征及原则：动脉瘤直径＞2mm，形态不规则或有子瘤样突起，随访过程中发现动脉瘤增大，有高血压等危险因素且手术夹闭或介入栓塞风险相对较低者。
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1.3 手术方法
烟雾病：所有病例均选择脑-硬膜-颞浅动脉贴敷术，即游离颞浅动脉及其筋膜，保持近端及远端通畅，剪开硬脑膜，行脑膜翻转，同时将游离的颞浅动脉筋膜与硬脑膜缺损处缝合。
动脉瘤：根据动脉瘤特点及患者意愿选择开颅夹闭或介入栓塞。
2.结果
5例病人中1例仅行双侧脑-硬膜-颞浅动脉贴敷术，因动脉瘤较小（直径2mm，形态规则）未做处理，选择密切随访；1例分期行动脉瘤栓塞术及双侧脑-硬膜-颞浅动脉贴敷术；其余3例同期行一侧脑-硬膜-颞浅动脉贴敷术及同侧动脉瘤夹闭术，随访时间最短半年，平均随访时间15.6个月，随访期内CT灌注皆有改善，5例均未发生动脉瘤复发或破裂。其中两例双侧动脉瘤因一侧较小且形态规则，故选择处理一侧，另外一侧动脉瘤密切随访。
3.讨论
烟雾病合并颅内动脉瘤在整个烟雾病人群中的发生率约5%～14%，这个比例远远超过一般人群中动脉瘤的发生率[2]，这可能与血流动力学的改变和血管条件异常有关。对于烟雾病合并动脉瘤的患者，其动脉瘤破裂出血风险会大大增加[3]，所以即使是非出血性烟雾病合并动脉瘤的患者，也应该积极处理动脉瘤。但是国内也有文章指出，非出血性烟雾病合并动脉瘤的患者经脑-硬膜-颞浅动脉贴敷术后，长时间随访动脉瘤稳定，甚至消失[4]，这可能与改变其血流动力学，降低载瘤动脉压力从而降低动脉瘤体压力有关。
目前对于烟雾病的治疗方法，主要是颅内外血管重建，分直接血管搭桥和间接血管搭桥，本组病例中所有患者皆行一侧或双侧脑-硬膜-颞浅动脉贴敷术，评价手术效果主要通过CT头颅血管灌注，5例患者随访期间CT灌注皆有改善，证明脑-硬膜-颞浅动脉贴敷术手术效果确切，且相较直接搭桥手术脑-硬膜-颞浅动脉贴敷术操作简单，不失为一种可供临床选择的合理的手术方式。
本组病例中4例对动脉瘤进行了处理，包括手术夹闭和介入栓塞两种方法，且以手术夹闭同期进行同侧脑-硬膜-颞浅动脉贴敷术为主，这样既避免了分次手术带来的二次伤害和住院时间及费用的延长，又同时解决了动脉瘤和烟雾病两个难题，而且并没有出现难以接受的并发症，值得推广和借鉴。但是这种选择又和中心技术水平有关，如对介入和夹闭没有把握且动脉瘤形态大小可以随访的，不必冒太大的风险选择手术，密切随访也是一种合理的选择。
值得注意的是本组病例所有动脉瘤直径都小于5mm，属于小动脉瘤，且动脉瘤都属于前循环动脉瘤，但是本文因部分病例缺乏随访资料故病例数较少，故无法说明问题，不得不说是个不小的遗憾，希望未来能扩大病例数并进行更长时间的随访，同时对患者的一般临床资料进行整理归纳，总结此类病人的临床特征，一定会更有价值。
【参考文献】
[1] STARKE RM,et al.Clinical?features,surgical treatment,and?long-term?outcome?in?adult?patients?with?moyamoya disease [J]. J Neurosurg.?2009, 111(5):936-42.
[2] NISHIO A, HARA M, OTSUKA Y,et al.Endovascular treatment of posterior cerebral aneurysm associated with Moyamoya disease [J]. J Neuroradiol,2004,31(1): 60-62.
[3] JIANG H,NI W,LEI Y,et al.Combined extracranial- intracranial bypass surgery with stent-assisted coil embo-lization for moyamoya disease with a ruptured wide- necked basilar trunk aneurysm: a case report[J].Turk Neurosurg, 2015, 25(1): 180-1855.
[4]杨怀滔，张正善，高文宏.非出血型烟雾病合并动脉瘤的临床特征及治疗预后[J].中国微侵袭神经外科杂志，2017，22(01):21-23.
论文作者:方泽斌
论文发表刊物:《心理医生》2018年9月26期
论文发表时间:2018/10/9
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