上海交通大学医学院附属仁济医院 骨科五官科， 上海 200127
【摘要】目的：对颈椎椎体骨折脱位合并不全瘫患者进行个案护理并评价及效果。方法：术前：病情观察，颈部固定，保持呼吸道通畅，体温异常的护理，留置导尿，心理护理；术后：常规护理，呼吸道护理，高热护理，泌尿系统护理，压疮护理，神经系统评估，并发症护理，早期康复治疗，出院指导。 结果: 患者术后感觉和肌力较术前有所恢复。结论：由护士开展实施合理的，科学的，个性化的，正确有效的整体护理对于患者的康复至关重要。
【关键词】颈椎骨折不全瘫，护理，术后并发症
脊柱骨折在临床上比较常见，伴有颈椎脊髓损伤病情严重， 好发于颈4-7。一旦治疗不当会造成瘫痪，影响患者的生活质量[5]。如高空坠落，交通事故，重物撞击等，应注意现场急救，避免继发损伤，及早安全转移。临床上分为屈曲型骨折，垂直压缩所致骨折，过伸损伤等，临床表现为颈部疼痛，活动障碍，颈部肌肉痉挛，局部压痛，严重者伴脊髓损伤不全瘫，出现深浅感觉及肌力丧失，呼吸困难，大小便障碍等。根据症状一般采取非手术治疗和手术治疗的方法。轻者非手术治疗采取枕颌带悬吊牵引复位，重者采取颈椎前路减压融合内固定术或颈椎后路切开复位内固定植骨融合术。目的：为了减轻或消除脊髓神经的压迫，阻止脊髓德继发性损伤，重建脊柱稳定性。术后针对患者病情的变化，制定相应的护理措施，给以康复指导和健康宣教，协助患者术后早期康复锻炼，促进神经恢复及增加肢体功能的活动度。实践表明， 患者在临床治疗过程中，护理方案的应用具有重要作用，不同的护理措施会产生不同的预后效果。
1.病例资料
1.1患者万德义 男，43岁。
1.2患者因“外伤致颈痛伴四肢活动障碍5小时。”于2017年6月26日急诊拟颈5/6骨折脱位伴全瘫入院。
1.3.现病史：患者于5小时前外伤致颈部疼痛伴活动受限，当时即失去知觉，约二十分钟后清醒，感颈部疼痛剧烈，伴四肢无力，无法行走，无头晕、胸闷、心慌、冷汗，无恶心呕吐，大小便失禁，遂急诊入我院行颈部CT示：颈椎骨折脱位。为行手术治疗，急诊入我科。
患者自起病以来，精神略差，胃纳略差，大便如常，小便如常，睡眠尚可，饮食未见异常，体重未见明显下降。
1.4查体：生命体征平稳,神智清楚，对答切题，心肺腹（-），颈椎无畸形。棘突棘旁压痛(+)，颈椎活动度差，四肢肌肉无明显萎缩,双上肢肩胛提肌肌力III级，二头肌肌力I级，握力0级，双下肢肌力0级，肌张力正常,乳头平面以下感觉消失,肱二头肌、桡骨膜反射减弱，肱三头肌反射未引出，腹壁反射未引出，双侧膝反射减弱，双踝反射减弱，双Hoffmann征(-)，双Babinski征(+)，踝阵挛（+）。
1.5辅助检查：颈椎CT示：颈椎骨折脱位。
1.6 病程演变：
患者入院后完善一切术前准备，于2017.6.27在全麻下行颈椎前后路减压内固定术+植骨融合术，术后留观ICU。于2017.6.28由ICU迁入病房。患者神清，精神差，痰液咳不出，高热，继续予以抗炎、补液、加强营养支持等对症治疗，加强呼吸道管理，协助咳痰排痰。请营养科会诊，协助加强患者营养支持，积极与家属沟通患者病情，现患者病情较重，随时可能出现呼吸循环衰竭，下病重，今日予以换药、拔出引流管，密切监测患者各生命指征。于2017.6.29呼吸困难，咳痰无力，SpO2不稳定，故加强呼吸道管理，协助咳痰排痰。并请营养科会诊，协助加强患者营养支持，积极与家属沟通患者病情，告知患者病情较重，随时可能出现呼吸循环衰竭，告病重。6.30日早上因氧饱和度持续低于95%转入ICU对症治疗。完善相关检查，于7.03行床边胸片提示右肺不张，存在肺部感染，咳痰困难，遂行纤支镜下吸痰。但痰液浓稠，吸痰困难，遂联系五官科行气管切开术，再行吸痰治疗。气管切开后辅以呼吸机辅助通气，并抗炎补液对症治疗，积极肠内营养及纠正低血压等，观察病情变化。期间呼吸功能逐渐改善，炎症指标趋于正常，遂于7.17开始行脱机训练，并于7.20脱机成功。当日转回病房，患者神清，密切观察生命特征变化，气管置管中，留置胃管，留置导尿，四肢无力，带入尾骶部压疮3cm*3cmⅡ期气垫床使用中，外周静脉维持补液，颈托固定中予积极吸痰、湿化，肠内营养，抗炎补液等对症治疗，病情稍稳定。随后持续高热，异常化验：痰培养示鲍曼不动杆菌++++，血常规：白细胞计数 15.88x10^9/L H，嗜中性细胞% 85.2% H，白蛋白 32g/L L，红细胞计数 3.58x10^12/L L ，血红蛋白 92g/L L,遵医嘱给予抗炎补液对症治疗，瑞代鼻饲营养科会诊加强营养，长期留置尿管给予定时膀胱冲洗，协助Q2h翻身，做好压疮护理。加强呼吸道管理，定期遵医嘱检测血象变化，密切观察患者的体温变化。2017/8/28 全血细胞分析(CBC)检验报告：白细胞计数 9.82x10^9/L H，嗜中性细胞% 81.9% H，血红蛋白 105g/L L，血小板计数 386x10^9/L H。红细胞沉降率(ESR)检验报告：血沉 91mm/h H。★真菌培养鉴定(进口仪器）检验报告：真菌 未生长。给以阿米卡星及青霉素类抗炎治疗，加强呼吸道管理。2017/9/1 细菌培养与鉴定检验报告：正常菌群 生长，流感嗜血杆菌检测 未检出，涂片白细胞数 <25/LP，涂片上皮细胞数 <10/LP。2017/9/4 ★真菌培养鉴定(进口仪器）检验报告：真菌 未生长。病情稳定，一般情况可，于2017.9.8予以出院。
2.护理
2．1术前护理：
2．1．1术前监测：高位节段的颈脊髓损伤会影响脑干的生命中枢，故术前必须严密监测患者的意识及生命体征变化，如：呼吸、心率、瞳孔直径等 变化，特别是呼吸节奏的改变以及心率的突然减慢最为敏感，需要立即报告 医生，及时处理。
2．1．2心理护理：由于患者多有烦躁、恐惧不良情绪反应，故应给予必 要情绪抚慰，使患者减少手术的恐惧感。对于烦躁、精神高度紧张的患者要 保证颈部制动，且注意安全防护措施，必要时按医嘱给予肌注镇静类药物。
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2．1．3术前准备：术前向患者介绍手术的大致时间、经过以及麻醉方式，术前10h禁食，8h禁水，并做好常规术前准备，如：备皮及导尿等。 指导患者排痰及做深呼吸运动，训练床上大小便，指导正确的翻身方法，为术后制动做好准备。
2．2术后护理：
2．2．I呼吸道管理：清理呼吸道无效与术后呼吸机麻痹，排痰能力下降有关。严密观察生命体征，尤其是体温的变化。颈部制动中，避免移动患者的颈部，平卧于床上，头固定于正中，两侧放置沙袋，为防止褥疮发生，每2h协助患者翻身一次，注意翻身时患 者头颈部与躯干保持同步，以免加重损伤。 定期翻身拍背，帮助痰液引流。必要时遵医嘱给予雾化吸入，严格掌握气切吸痰原则。加强气切护理预防感染，目标为保持呼吸道通畅。
2．2．2高热护理：高热与自主神经系统功能紊乱有关。中枢性高热以物理降温为主，如酒精擦浴，冰袋等。遵医嘱补充水电解质，热量和氨基酸等，补偿高热时的消耗同时给予物理降温，调节室温及减少盖被。及时更换衣裤，擦干皮肤防止压疮的发生。目标为体温控制至正常。[8]
2．2．3泌尿系统的护理：尿路感染与脊椎神经损伤长期留置尿管有关。加强基础护理，导尿管护理，定时夹尿管训练膀胱功能和建立反射性膀胱功能。定时更换导尿管，严格执行无菌操作，必要时遵医嘱给予膀胱冲洗，防止尿管堵塞造成泌尿道感染。
2．2．4压疮的护理：营养不良：低于机体需要量与长期卧床，营养摄入不足有关。使用气垫床，减轻局部骨突处皮肤的受压，增加局部组织的血液循环。保持床单位干燥，平整，保持皮肤清洁。定时更换体位，需要家属陪护，做好安全宣教，使用床挡，必要时在骨突处使用减压辅料覆盖，以减轻局部受压。遵医嘱给予鼻饲营养或是静脉营养，改善全身营养状况，调整水与电解质平衡增强抵抗力。
2．2．5消化道功能紊乱：腹泻与鼻饲摄入量和性状有关。观察腹泻的量，次数和性状，做好饮食指导，注意饮食卫生，适当加热减少胃部不适症状。必要时遵医嘱给予止泻药，保持肛周皮肤清洁干燥，减少局部刺激。
2．2．6并发症的预防：深静脉的血栓与颈椎骨折术后脊髓神经损伤有关。按骨科并发症深静脉血栓护理常规。给予主被动活动肢体，给予向心性按摩，改善血液循环，抬高患肢促进血液回流，预防下肢深静脉血栓的发生。
2．2．7神经功能恢复：术后应密切观察和记录神经功能恢复情况，每天测评各节段感觉功能的变化情况，记录神经反射恢复程度。如观察到有 感觉障碍平面上升情况，则提示脊髓水肿形成，通知医生，按医嘱处理。
2．3功能锻炼指导：待急性期后，为防止四肢的肌肉群萎缩，应指导患者进行功能锻炼，防止关节僵硬，恢复肢体功能。而对于截瘫患者则应活动四肢 各关节，活动范围尽量达到关节伸展的最大程度。也可用电刺激仪对萎缩的肌肉群进行电刺激，产生被动运动。患者上肢恢复了部分运动，可以指导患者做护胸运动或握拳运动，每日两次，同时嘱家属可以配合做肌肉按摩和关节的屈曲活动，增加肌张力。[7]
2．4出院健康指导：患者出院后嘱需要戴颈围三个月。鼓励和协助患者保持肢体正确功能位，坚持肢体的功能锻炼，定时去地段医院做好导尿管的护理，定时夹管训练膀胱功能。加强压疮和伤口的护理，加强营养，保持皮肤干燥，定时翻身，必要时去医院处理。并定期来院复诊。
3.总结
临床上颈椎的治疗难度大，相关的围手术期护理也较复杂困难。特别是外伤骨折伴有高位截瘫的患者对临床护理要求更高。本研究的患者从急诊入院开始就经严密的病情观察，两度及时在病情危重时刻至监护室继续治疗，回病房后积极配合护理工作，加强呼吸道管理，吸痰，定时气道湿化，气管套管定时充放气囊，防止气管置管处皮肤坏死，加重感染，定时成一直线轴线翻身防止颈部植骨块脱落加重脊髓神经损伤，加强压疮护理，使用气垫床，做好家属安全宣教防止坠床等，颈托固定下适当抬高床头，有利于呼吸顺畅，鼻饲时防止食管反流引起误吸和呛咳，严密监测生命体征的变化，尤其是氧饱和度和体温的变化，记录24小时出入量和关注术后炎症指标的变化，及时通知医生予以对症处理，根据血指标的数据及患者的体征正确判断持续性高烧的原因，区别中枢性高热与感染性高热，从而调整抗菌素对症处理，临床上有一定的实践性意义。病情稳定后，教会患者深呼吸，自行咳痰，定时堵管训练，早日拔出气管套管，减少感染的途径，做好患者家属的宣教，从流质-半流质-普食的循序渐进的饮食宣教，少食多餐防止呛咳，加强营养促进伤口和压疮的愈合，落实好针对性的护理措施，减少泌尿道感染的发生。除了手术关，感染关以外，外伤致颈椎骨折后脊髓神经损伤较严重会伴有不全瘫，术后还要配合一系列的康复指导，肢体功能的锻炼，这个与损伤的部位和程度，年龄，体质等因素有关，大多数都需要有一定时间的专业康复锻炼的过程，恢复一定的肢体功能，改善生活的质量，这个离不开家人的支持和自身的毅力。心理护理就显得很重要，帮助患者从创伤中走出来，增加患者活下去的勇气和信心。该患者由于家境贫寒，没有条件去康复医院接受高压氧舱的治疗，从临床实践中可以总结出高压氧舱治疗对促进肢体功能的恢复有一定意义。
文献参考：
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[8] 李伦兰.现代骨科临床护理[ M] .安徽:科学技术出版社, 2016:164284.
论文作者:李辰
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第03期
论文发表时间:2019/4/23
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