绥滨县人民医院 黑龙江绥滨 156200
【摘 要】目的：探讨房间隔缺损合并妊娠的临床处理。方法：选取2014年1月~2016年6月收治的房间隔缺损合并妊娠患者20例临床处理方法进行分析。结果：心功能分级：心功能I级5例，心功能II~III级12例，心功能IV级3例；经阴道分娩6例，剖宫产14例。结论：仔细的评估心功能，确定房间隔缺损的大小，肺动脉高压是否产生，以及有无右至左分流等等，注意排除少见的、严重的心脏异常。
【关键词】房间隔缺损；妊娠；治疗
房间隔缺损是比较常见的先天性心脏病。是在心房水平发生左向右分流的先心病。在小儿先心病中仅次于室间隔缺损。女性发病率约为男性的两倍。房缺也是妊娠中最多见的先天性心脏缺损。房缺是孕妇最常见的先天性心脏病[1]。选取2014年1月~2016年6月收治的房间隔缺损合并妊娠患者20例临床处理方法进行分析如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的房间隔缺损合并妊娠患者20例，年龄23~38岁，平均25±3.5岁。缺损口直径6~15mm，平均10±1.5mm。
1.2 方法
1.2.1一般处理 心房扑动和室上性心动过速也可能发生，有症状的或有血流动力学异常的心律失常，应该和非妊娠状态时一样治疗。一般而言，如室上性快速心律失常反复发作，可以用地高辛治疗，在妊娠中使用地高辛，已被证明有很好的安全性，如单独用地高辛反应不佳，则为加用B受体阻滞剂的指征，但要采用尽可能低的剂量，能阻止心律失常发生即可[2]。用食管心房调搏进行超速抑制，以终止快速心律失常，也不失为一种选择，该方法简便易行，起搏导管不需要X线透视即可插入，只需食道内心电图的提示即可。以上治疗仍难以纠正的心律失常，可考虑采用心脏同步电复律进行治疗，不过最好能够征得患者及家属的同意。有时虽然治疗措施很完善，但仍然发生了充血性心力衰竭，并且持续存在，说明已造成了难治性心力衰竭，此时必须考虑手术终止妊娠[3]。在不复杂的房间隔缺损，血液是从左向右分流，但这一方向可被突发事件逆转，如肺动脉栓塞导致肺动脉高压急剧恶化，使右心室压力增高，当超过左心室的压力时，可造成分流的逆转；又如在分娩中发生出血过多，结果可能导致血压过低，进而使左心室的压力降低，引起分流逆转，从而产生发绀。
1.2.2分娩处理 分娩时一般不需要采用有创性心脏监测，但是无创性监测心电图、血压等是很有必要的。值得一提的是血氧饱和度，大多数意见认为，它是胎儿存活情况的独立预测因子，也应该持续监测。在分娩期可考虑适当的止痛措施。若要选择剖宫产，则硬膜外麻醉可首先考虑，极少有禁忌证[4]。但要注意，对急性左心衰或肺水肿患者，施行紧急剖宫产手术，可能使其心脏状况恶化。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因为正常时心脏作功在分娩后是立即增加的。如果常规的治疗急性左心衰措施不令人满意，应注意有无液体负荷过量。在第二产程应该尽量减少孕妇用力憋气的动作，因为该动作可使肺血管阻力升高，引起右心室压力增高，当超过左心室的压力时，可造成分流的逆转，变为右至左分流，从而产生发绀，重者甚至可突然死亡[5]。因此多数人主张缩短第二产程，必要时可使用胎头吸引器或产钳助产，以尽快结束分娩。
2 结果
心功能分级：心功能I级5例，心功能II~III级12例，心功能IV级3例；经阴道分娩6例，剖宫产14例。围产儿Apgar评分：7分以上15例，4~7分3例，4分以下2例。
3 讨论
房间隔缺损患者临床症状的轻重，很大程度上取决于缺损的大小。小型缺损患者，生长发育不受限制，也没有明显的临床症状，常常是因其他疾病就诊时或体检时，无意中听到心脏杂音而得到诊断。然而大型房缺，由于左向右的分流量也比较大，因此右心不仅要接受上下腔静脉回流的血液，还要接纳左房分流来的血[6]。所以，典型的房间隔缺损一般会引起右心室容量负荷过重，而且缓慢、进行性地加重。不过，患者在30岁以前一般都能很好地耐受，所以在分娩年龄组的房缺妇女大多是无症状的，而且一般都可以平安度过妊娠和分娩过程。因此，出现在妊娠期间的房缺患者，多半是首次诊断出该病。大多数房间隔缺损患者是在30～40岁时才产生症状，通常表现有劳力性心累、气促、胸闷、乏力等。而重者及缺损较大者，可表现为发育差，从婴幼儿起，即易患呼吸道感染。常有反复咳嗽、咳痰、咯血等病史。另一方面，是继发于房性快速心律失常的症状。缺损较大的患者可有心前区隆起、心脏搏动弥散、心浊音界扩大[7]。心脏听诊通常可听到一个3／6级左右的收缩期喷射性杂音，在胸骨左缘第二肋间肺动脉瓣区最响。杂音性质可以较柔和，该杂音是由于右室射血量增多，血流越过肺动脉瓣所致。肺动脉瓣区第二心音增强，常伴有固定分裂。是由于左向右分流，造成右室容量负荷过重，从而使右室射血时间延长而引起的。如果左向右分流量较大，则沿胸骨左缘第四肋间附近或心尖内侧，可闻及舒张中期隆隆样杂音，是由于三尖瓣相对关闭不全造成的。该杂音在儿童很常见，在成人也可听到。
房缺是孕妇最常见的先天性心脏病。常常是因为孕妇产前检查时听到一个杂音而获得诊断，一般根据胸骨左缘第二肋间听到收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音固定分裂，心电图出现不完全性右束支传导阻滞，X线示右心扩大和肺动脉段突出，超声心动图见房间隔回波有中断，即可基本诊断房间隔缺损。若使用彩色多普勒，见缺损处有彩色血流通1则诊断比较明确。
左向右分流和妊娠造成的血容量增多，将明显加重右心室负荷，并使肺血流量增多。然而临床观察表明，房间隔缺损患者通常能够很好地承受妊娠和分娩过程，因为肺血管系统容易适应，即使肺血流量比主动脉血流量高数倍，肺动脉压仍能保持正常。肺动脉高压没有产生，房间隔缺损患者大多能平安度过一次妊娠和分娩。然而值得一提的是，也有报道发现，心律失常和充血性心力衰竭可成为致命性改变，因而，要密切观察临床表现，一旦发现相应的症状和体征，应立即进行治疗[8]。密切观察有无产后大出血。因为出血过多也可造成右至左分流。另外，此期仍有发生充血性心衰的危险，因为滞留于组织间隙的大量液体将返回体循环，加重产妇的心脏负担。故在产后第1～3天，仍应严密监护，不可掉以轻心。
参考文献：
[1]张松梅.房间隔缺损合并妊娠30例临床分析[J].国际医药卫生导报.2004，10（12）：62-63.
[2]唐巍，曾婷蓉.妊娠合并先天性心脏病28例临床分析[J].陕西医学杂志.2009，38（10）：1359-1360
[3]郝晋红，王慧，刘陶.妊娠合并房间隔缺损伴肺动脉高压36例临床分析[J].中国循环杂志.2013，28（2）：115-116
[4]韩凤珍，闻安民，周沫.妊娠合并先天性心脏病93例临床分析[J].中国妇幼保健.2006，21（23）：3245-3247
[5] 李海倩，周红银，余霞.妊娠合并先天性心脏病20例临床分析[J].河北医学.2012，18（1）：82-84
[6] 葛永梅，辛红菊，卢秋玲.妊娠晚期合并心脏病患者40例临床分析[J].河北医药.2009，31（9）：1075-1076
[7] 王晓兵，武玉，胡萍.晚期妊娠合并心脏病40例分析[J].中国医学创新.2009，6（26）：44-45
[8] 魏俊，王雁，刘国莉，张晓红，王山米.44例妊娠合并先天性心脏病母儿结局临床分析[J].中国妇产科临床杂志.2010（1）：21-24.
论文作者:祝亚红
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第14期
论文发表时间:2016/11/22
标签：肺动脉论文; 房间论文; 患者论文; 杂音论文; 心律失常论文; 先天性论文; 心脏论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年6月第14期论文;