甘肃省白银市平川区人口和计划生育服务中心
摘要：目的 分析不良事件发生的的特点、原因，探讨如何能有效的减少护理不良事件的发生，保证护理安全。方法 汇总2013年1 -12月某二级医院非惩罚性自愿上报的128例护理不良事件，分析不良事件发生的主要原因、时间特点、直接责任人的工作年限。结果 护理不良事件发生的主要原因前3位的分别是查对不严、知识欠缺、操作不规范；不良事件发生的主要时间段是后夜、上午，占72%；发生不良事件的直接责任人主要是工龄在6年以下的低年资护士，特别是1-3年的护士占78.13%。
关键词：不良事件；特点；分析；对策
护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故，严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等），严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失）等情况。随着优质护理在全国范围的开展，如何在提高护理服务的同时保证患者的安全，已经成为护理工作的主要内容，通过对护理不良事件进行回顾性研究，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何减少不良事件的发生，提高优质护理水平，进一步保障患者的安全。
1 资料与方法
1.1基本资料
2013年1-12月非惩罚性上报的护理不良事件128例。
1.2方法
对128例护理不良事件发生的时间、经过、对患者造成的损伤、发生者的工作年限，可能的原因进行列表统计分析。不良事件分类（一）警告事件-----非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（二）不良事件------在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。（三）未造成后果事件-----虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。（四）隐患事件------由于及时发现错误，未形成事实。
1.3统计学处理
采用SPSS13.0统计软件进行描述性的统计分析。
2结果
发生不良事件患者的损伤结局：不良事件8例，占6.6%，未造成后果事件43例，占35.54%，隐患事件67例，占55.37%。
2.1发生护理不良事件的主要原因（见表1）
3 护理不良事件的特点
3.1 不良事件发生的原因：不良事件的主要原因是护理人员自身的因素，其中占前3位的是查对不严、知识欠缺、操作不规范，尤其是查对不严更是占50%以上；另外由于护士的专业知识欠缺、操作不规范引起的不良事件也占到将近33%。
3.2发生不良事件的护士工龄：1-3年的护士占78%。4-6年的占16.4%，7-10年的占0.78%，10年以上的护士占4.69%。
3.3发生不良事件的时间：多在上午和后夜，共占72%。
4原因分析
4.1护士责任心不强，未严格执行护理核心制度：护士责任心不强，造成标本漏送、药物漏发、液体外渗、管道脱出、跌倒坠床、压疮等不良事件的发生。更重要的是未严格执行交接班制度、查对制度，导致发生不良事件。
4.2 护士的工作量大：护士的工作琐碎，经常会忙于各种常规处置，不能严格执行各项护理规章制度以及核心制度，最终导致发生不良事件。
4.3护士的安全意识欠缺、评估能力和沟通能力不足：护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量 [1]。
4.4护士的业务素质差，操作不规范：护理工作是一项高风险的职业，低学历和低职称的护士业务水平不高，是发生差错的潜在原因[2]。
4.5时间因素：晨起是病患抽血、测量生命体征的集中时间段，而上午是做治疗的绝对集中期，同时还要接待新病人、对病人进行健康教育等，在这个时间段的护理工作较繁杂，护士疲惫感重，容易产生操作错误。
5对策
5.1加强责任心、严格执行核心制度：加强责任心的引导，让年轻护士注重工作中的细小问题、做到仔细观察、认真思考、经常巡视、沟通交流、及时汇报处理。而查对制度是护理核心制度的重中之重，在给药、采血、输血等操作时，应至少使用床号、姓名、性别、手腕带等2种以上的患者识别方法。
5.2减轻护士工作量：医院应加强后勤保障系统对临床护理工作的支持，开展后勤系统“下收、下送、下查、下修”服务，尽量减少护士外出，在上午和后夜应加强人员配备，弹性排班，让护士保持愉快的心情及充沛的精力，更好的为患者服务。
5.3提高护士的安全意识、评估能力和沟通能力：护理人员对护理风险认识不足是导致不良事件发生的重要直接原因。提高护士风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生的根本途径[3]。要组织护理人员学习与护理安全管理有关的法律法规等，增强护理人员法律意识，规范护理行为，确保护理安全。全面开展评估制度，大力提高护士的评估能力。护士分工是相对的，护士之间的协作、沟通与监督是减少失误的关键。
5.4提高护士的业务素质：应加强院科两级业务学习，技能培训、考核，建立健全培训考核方法、计划，通过不断培训、考核切实提高护士的业务素质。
5.5 加强护理安全监控机制：着力分析个人的失误，并不能从根源上降低不良事件的发生率，只有把护理不安全事件发生后的处理变为发生前的积极预防才是保证安全管理的重要策略[4]。护理部及科室成立安全管理小组，每月对科室护理安全进行检查，重点检查各项护理规章制度落实情况，查找存在的问题、分析原因、提出整改措施。
小结：
安全是人的基本需要，也是护理工作的基本需求，在临床护理工作中，护士必须具备过硬的业务知识，精湛的护理技术，有效的沟通技巧，以保证各项护理制度和操作规程的落实，运用科学的管理方法，完善管理机制，建立健全各种规章制度，严把护理工作的每一个环节，全面提高护理人员的整体素质，提升护理服务质量，切实做到以患者为中心，才能降低护理缺陷的发生，消除各种隐患，最大限度的保证患者的安全，减少医疗纠纷的发生，构建和谐的护患关系。
参考文献：
[1]黄水清，张小庄，聂川.护理不良事件发生原因分析.医院管理论坛，2008，25（8）：39-40.
[2]蒋李，郝建玲，曹洁，等.护理不良事件上报管理的研究进展[j].中国使用管理杂志，2011. 11（10）：703-705.
[3]白春霞.基层医院38例护理不良事件发生的原因分析及对策.中外医学研究，2013.1（16）：84-85.
[4]施雁、段霞、毛雅芬、等.杭州地区护理人员的患者安全文化水平调查及分析[j].中华护理杂志，2009，44（12）：1107.
论文作者:李亚丽
论文发表刊物:《健康世界》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/17
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