【摘要】目的：总结膀胱癌术后吉西他滨灌注的观察与护理体会。方法：对膀胱灌注化疗前、灌注中、灌注后的50例患者进行护理，并跟踪随访2年。结果：经膀胱内灌注化疗患者两年内均能明显好转和得到控制，其中3例出现尿路感染，不良反应率6%。3个月内复发1例，1年内复发2例，2年内复发5例，其中1例出现二次复发后行膀胱全切尿流改道术，总复发率为16%。结论：正确有效的膀胱灌注是保证膀胱癌患者顺利完成治疗，减少不良反应，降低复发率，提高治疗效果的关键。
【关键词】 膀胱癌；吉西他滨；膀胱灌注；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）25-0302-03
【Abstract】Objective To summarize the careful observation and nursing of postoperative chemotherapy of bladder cancer. Methods 50 patients underwent intravesical instillation chemotherapy before perfusion, after perfusion observation care. Results 50 patients were followed up for 2 years. Intravesical instillation chemotherapy was improved and controlled within two years. 3 cases had urinary tract infection and 6% chance of adverse reaction. 3 cases of recurrence within 3 months, 1 year recurrence in 2 cases, 2 years, 5 cases of recurrence, of which 1 case of recurrence after the bladder full resection of the total urinary incision, the total recurrence rate of 16%. Conclusion Proper and effective intravesical instillation is the key to ensure the successful completion of treatment of bladder cancer patients, reduce the adverse reactions, reduce the recurrence rate and improve the therapeutic effect.
膀胱癌是最常见的泌尿系统肿瘤，约占全部肿瘤32%。初发肿瘤70%～80%为浅表移行细胞癌，具有多发性和易发性的特点［1］，经尿道膀胱肿瘤电切术是治疗浅表性膀胱肿瘤的标准方法，但手术后复发率高达50%～70%，所以临床通过在术后经尿道给予膀胱内化疗药物进行灌注治疗，以便消灭残存癌细胞，预防疾病复发。吉西他滨是一类嘧啶类抗代谢药物，其在细胞内通过脱氧胞苷激酶转化成二磷酸腺苷和三磷酸腺苷，后两者通过抑制肿瘤细胞的DNA合成发挥细胞毒性作用[2]。我院于2015年1月至2016年12月对50例膀胱肿瘤患者行吉西他滨膀胱灌注，取得了较为满意的效果，现将临床观察和护理体会总结如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
从本院泌尿科在2015年1月—2016年12月门诊收治的膀胱肿瘤膀胱灌注患者50例作为研究对象，均经病理检查予以证实。其中男40例，女10例，年龄42～82岁，平均年龄62岁；42例为首次犯病，8例为复发。患者实施经尿道膀胱肿瘤电切术，均于膀胱肿瘤术后采用吉西他滨进行膀胱灌注治疗。吉西他滨用量为1000mg+40ml生理盐水膀胱灌注每周一次，共计8次后改为每月一次共10次。
1.2 护理
1.2.1心理护理 针对膀胱癌其多发性，易复发性，且需长期反复治疗的特点，护士需耐心细致向患者介绍膀胱药物灌注的必要性，让患者了解膀胱灌注能使药物迅速在膀胱上皮内达到有效药物浓度，抑制癌细胞生长，防止肿瘤复发，毒副作用少于全身化疗的优点及必要性，使患者及家属对治疗有一个正确的认识，解除他们的思想顾虑，取得信任与合作，以最佳的心理状态积极配合治疗。
1.2.2灌注前准备 膀胱灌注前，要注意操作环境，适当使用遮挡屏，保护患者的隐私，使患者较为放松地接受治疗。配置化疗药物时，护士要注意自我保护，灌注前4小时嘱患者少饮水或不饮水，清洗会阴部，将尿液排空，以避免稀释药物而降低疗效。
1.2.3灌注中护理 严格遵照无菌操作原则进行操作。插管时选择12号气囊尿管，首先采用润滑油润滑后再保持轻柔的动作插入膀胱。避免对尿道黏膜造成损伤[3]。在操作过程中注意观察患者的感受，嘱患者深呼吸，肌肉放松，向膀胱内推注药物时要缓慢，避免因过快引起患者不适，当40ml药液灌入膀胱后，再注入10ml生理盐水，以冲尽尿管中的药液，拔除尿管时，将尿管末端反折并轻轻拔出，能避免药物外漏污染皮肤粘膜[4]。动作应轻柔，以减轻患者不适感。
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1.2.4灌注后护理 患者在灌注后定时更换体位可以加强药物与膀胱粘膜的接触，协助患者分别取左侧、右侧、仰卧、俯卧各7～8分钟，一般40分钟为宜，将药物排除后，鼓励患者多饮水，每日饮水量在3000ml以上为最佳，有心脏病和高血压的不小于2000ml,可以显著增加尿量，起到生理性膀胱冲洗的作用，减少药物对膀胱的刺激，有效预防尿道炎和膀胱炎，饮食清淡，多食新鲜蔬菜及水果，平时也应多饮水。
2.膀胱灌注化疗后并发症的观察与护理
2.1 膀胱刺激症
患者由于膀胱灌注时间长，反复插入尿管及化疗药物的不良刺激，病人常于灌注后出现尿频、尿急、尿道疼痛不良反应，严重可导致提前排药而影响病人治疗，既增加病人恐惧心理，又使部分病人对治疗效果和医务人员技术水平产生怀疑，因此合理选择灌注药物，采用正确给药方法，严格执行无菌操作，适当应用抗生素，延长灌注间歇时间，增加导尿的舒适性，可有效减轻膀胱刺激症状，减少并发症及药物不良反应，保证治疗效果及其重要。
2.2 血尿
多由药物刺激膀胱粘膜引起，指导患者灌注后多饮水，待血尿消失，并延迟一周待膀胱粘膜修复后继续行膀胱灌注治疗，如出现严重肉眼血尿，短期内应避免使用化疗药物膀胱灌注，防止严重并发症的出现［5-6］。
2.3 尿道狭窄
比较少见，多因反复置管损伤尿道粘膜诱发。严格无菌操作，注药前务必确定尿管在膀胱内，方可灌注药液。
2.4 膀胱痉挛
药物刺激膀胱引起化学性膀胱炎，使膀胱逼尿肌顺应性减低，膀胱容量减少，严重的可使膀胱固有层和肌肉纤维化导致膀胱痉挛，膀胱痉挛时药物灌入有阻力，病人有明显的疼痛，或有药物灌入后顺尿道口流出的现象，或灌入后几天也有可能发生，发现后应及早处理。
2.5 白细胞降低
由于长时间的化学药物治疗可导致免疫功能抑制，极易引起感染，贫血等并发症[7]，白细胞＜4×109/L时，可口服升白细胞的药物，白细胞＜3×109/L时应暂停化疗，积极采取综合治疗护理，防止感染。
2.6 局部皮肤刺激反应
化疗药物对老年患者的会阴部皮肤和阴茎有较强的刺激性，应加强保护，注意观察外阴部及外生殖器有无水肿或皮疹，症状轻者可用氢化可的松软膏外涂。操作时如有药液不慎洒在外阴部皮肤上，应立即用清水冲洗。
3.健康教育
3.1 加强营养，进优质高蛋白，高热量、高维生素、清淡易消化饮食，忌烟酒、咖啡及辛辣刺激性食物。
3.2 指导患者定期来医院复查膀胱镜，术后第一年每3个月复查1次，半年后6个月复查1次，两年后每年1次，同时定期做血常规，肝肾功能，尿脱落细胞。尿路B超检查，发现可疑病变或异常情况及时处理。
3.3 女性月经期、做过膀胱镜检查一周内，避免做膀胱灌注。
3.4 注意保持会阴部清洁，时刻观察自身排尿情况，发现异常应立即来院复诊。
4.结果
本组50例患者均完成吉西他滨膀胱灌注治疗，无明显全身不良反应，肝肾功能无明显异常。其中3例出现尿路感染，不良反应率6%。随访2年，3个月内复发1例，1年内复发2例，2年内复发5例，其中1例出现二次复发，总复发率16%。
5.讨论
膀胱癌属于泌尿系统中一类常见恶性肿瘤，2012年居全球男性恶性肿瘤发病率第七位，女性第十七位[8]。高发年龄为50～70岁，男女发病比例为4：1。通常临床采用经尿道膀胱肿瘤电切术，通过治疗的患者在生活质量方面具有明显优势，但是此治疗方式极易复发。为解决膀胱癌复发的问题，临床对症采用吉西他滨膀胱内灌注的方法进行预防，2014年美国泌尿外科协会指南表明，吉西他滨膀胱灌注已经在治疗中危或高危膀胱癌中发挥显著作用，药理学研究证实，吉西他滨是一种细胞周期特异性阻断剂，主要作用于DNA合成［9］其效果相对比较显著。
由于膀胱内药物灌注的治疗方式具有一定特殊性，正确有效的护理是保证病人顺利完成治疗，避免减少不良反应发生的关键所在，耐心细致做好病人的心理护理，使病人积极配合治疗，同时规范操作，保持灌注治疗的连续性，降低复发率，才能提高治疗效果，本组50例患者经有效的护理后，不良反应率为6%，总复发率率16%，优势较为显著。
6.小结
膀胱内灌注化疗药物是治疗膀胱癌的有效手段。通过对膀胱癌术后化疗药物灌注的细心观察与护理，使膀胱癌的复发率降低，不良反应减少，这与我们耐心的对患者宣传解释及告知患者膀胱灌药的意义有关。提高了患者战胜疾病的信心，并拥有乐观向上的精神状态和必要的康复保健知识，从而使疾病得到有效的控制，提高了患者生活质量。
【参考文献】
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论文作者:朱玉文,张莉,刘丽
论文发表刊物:《医药前沿》2017年9月第25期
论文发表时间:2017/9/11
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