郎俊英1，2，4 王春梅2 李斌3 沈晓玲1(通讯作者)
（1内蒙古医科大学微生物学教研室 内蒙古 呼和浩特 010110）
（2呼和浩特市第二医院 内蒙古 呼和浩特 010000）
（3内蒙古第四医院 内蒙古 呼和浩特 010000）
（4呼和浩特市结核病防治所 内蒙古 呼和浩特 010031）
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）19-0137-03
全球大约2.4%的人口感染HCV，持续的丙型肝炎会导致肝硬化和肝癌。目前，HCV的标准化治疗方案仍然是聚乙二醇干扰素(PEGIFN)-2a或-2b联合利巴韦林（RBV），疗程1年。持续病毒学应答(SVR)，在HCV基因1型或4型患者仅达40%～50%，在基因2型或3型患者可达到70%～90%[1, 2]。但干扰素疗法的效果很大程度上取决于宿主的因素，如白介素IL-28基因型， 血清趋化因子IP-10的表达水平,肥胖和肝纤维化程度等，且约8%的患者因对其耐受性差而中止治疗。近年来随着对HCV病毒学研究的深入，抗HCV治疗药物的开发已取得重要进展，不少新型抗HCV药物正在进行临床试验，部分已进入临床。主要包括直接作用抗病毒药物（DAAs）和宿主靶向抗病毒药物（HTAs）。根据作用机制不同，DAAs分为NS3/4A抑制剂、NS5A抑制剂、NS5B抑制剂，HTAs分为micro-RNA122抑制剂和亲环素抑制剂。它们的高效性、耐药少、疗程短和使用方便等优点将给HCV的治疗带来一场革命。本文将从作用机制、疗效、耐药性等方面对它们进行总结。
1.直接作用抗病毒药物(DAAs)
DAAs通过特异性作用于HCV复制周期,抑制病毒复制而发挥作用。包括3类：NS3/4A抑制剂、NS5A抑制剂和NS5B抑制剂。
1.1 NS3/4A抑制剂
NS3区编码的NS3蛋白具有丝氨酸蛋白酶、NTP酶、解旋酶等多种生物学功能。NS4区基因编码两条病毒多肽链,NS4A和NS4B。NS4A作为辅助因子与NS3蛋白以非共价键方式结合成稳定的复合物NS3/4A蛋白酶,在多聚蛋白前体的加工成熟和病毒复制中发挥重要作用。它在以下4个连接区域切割多聚蛋白前体NS3/NS4A、NS4A/NS4B、NS4B/NS5A及NS5A/NS5B，经切割加工后的HCV蛋白具有各自独立的功能。此外,NS3/4A蛋白酶还可以通过阻断宿主体内干扰素调节因子3（IRF-3)通路，抑制内源性干扰素产生进而诱导病毒免疫逃逸[3]。NS3/4A蛋白酶抑制剂抑制了NS3/4A蛋白酶的活性，从而阻碍病毒复制。根据其作用位点,可分为2类:可逆共价结合抑制剂和非共价结合抑制剂[4]。NS3/4A可逆共价结合抑制剂是基于NS3/4A蛋白酶的底物设计的抑制剂。其原理是利用不易被切割的底物类似物来竞争NS3/4A蛋白酶的反应中心,从而降低NS3/4A蛋白酶的活性,抑制病毒的复制[4]。代表药物是特拉匹韦（Telaprevir），博赛匹韦（Boceprevir）。NS3/4A蛋白酶非共价结合抑制剂是基于NS3/4A蛋白酶的酶切产物设计的抑制剂。其抑制原理是：NS3/4A蛋白酶产生的酶切产物的N末端可占据NS3/4A产物的活性位点,且这种结合是非共价的[4]。因此,利用酶切N末端产物类似物可抑制NS3/4A蛋白酶的活性。代表药物是西美普韦（Simeprevir）。
NS3/4A蛋白酶抑制剂是第一批DAAs。代表药物特拉匹韦、博赛匹韦于2011年先后在美国和欧洲批准上市,开启了抗HCV 治疗的新篇章。对HCV基因1型患者的三期临床实验结果表明：在未治疗的患者中，特拉匹韦或博赛匹韦加PEGIFN/RBV的三联疗法,SVR从38%～44%增加到66%～75%,并且一半以上的患者治疗时间从48周缩短到24～28周[5，6]；在既往治疗过的患者中使用上述三联疗法，SVR都从17%～21%增加到64%～66%；以前零反应的患者（用PEGIFN/RBV治疗12周HCV RNA下降<2 log）治疗反应在30%左右；以前部分反应患者（治疗12周HCV RNA下降>2 log）治疗反应在55%左右；先前复发的患者（治疗结束时检测不到HCV RNA但后期有病毒学反弹)达到70%～85% [7，8]。药物剂量：特拉匹韦750mg,一日三次随餐服用；博赛匹韦800mg,一日三次随餐服用；PEGIFN 180ug,每周一次皮下注射；RBV根据体重每日600～1400mg，分两次口服。特拉匹韦方案：特拉匹韦加PEGIFN/RBV连用12周后，在4周或12周测不到HCV-RNA,继续用PEGIFN/RBV 12周；若在4周或12周测到HCV-RNA,则继续用PEGIFN/RBV 36周。博赛匹韦方案：先用PEGIFN/RBV 4周后，亦称引入期，再用博赛匹韦加PEGIFN/RBV24或48周。但对非1型HCV患者，特拉匹韦和博赛匹韦的疗效有限，因此它仅被批准治疗基因1型患者。目前，对于HCV1型感染的标准化治疗方案是：特拉匹韦或者博赛匹韦与PEGIFN/RBV联用的三联疗法[9]，适用于未经治疗的、治疗后复发的、既往治疗无效的感染者。
NS3/4A抑制剂的耐药性。在体外的一期临床实验中，对特拉匹韦单药疗法产生的耐药突变株已被检测到，RAVs有V 36A/M、T54A、R155K/T和A156S。特拉匹韦治疗失败的类型不同，显示的耐药形式也不同。在治疗中途失败的患者，主要检测到的是高水平的RAVs；治疗后复发的患者，更多出现低水平的RAVs[10]。西美普韦是2013年下半年被美国FDA批准上市的药物，是第二代NS3/NS4A蛋白酶抑制剂。大多数一代药物是低耐药屏障的药物，目前开发的二代药物是高耐药屏障的药物[11]。
目前进入2期临床试验的NS3/NS4A抑制剂有ACH-1625、GS-9256、GS-9451和Sovaprevir等；进入3期临床试验的NS3/NS4A抑制剂有BI201335、asunaprevir(BMS-650032)、Danoprevir (RG7227)、ABT-450/ritonavir、Faldaprevir和MK-5172等；已获许可的NS3/NS4A抑制剂有Boceprevir、Telaprevir和Simeprevir (TMC435)。
1.2 NS5A抑制剂
NS5A蛋白是一种多功能蛋白质，在病毒复制和装配中起着核心作用。NS5A基因编码的蛋白质C末端第2209～2248位氨基酸的区域,称为“干扰素敏感决定区(ISDR)”,该区域决定不同基因型的HCV对于干扰素的治疗反应。
直接针对NS5A的抗病毒药物正在研制中，对于其抗病毒机制尚缺乏详细了解。NS5A在复制时需补充脂质激酶磷脂酰肌醇4-激酶Ⅲα(PI4KⅢα)到应激的HCV内膜去产生磷脂酰肌醇4-磷酸盐(PI4P)。已证明用NS5A抑制剂治疗时会导致NS5A-PI4KⅢα络合物的破坏，这与在复制中HCV内膜结构中胆固醇水平和PI4P的显著降低是并行出现的。因此猜测，NS5A抑制剂的作用是通过干扰NS5A-PI4KⅢα络合物的生成来实现的[12]。
Daclatasvir是一个新型的、高选择性的口服NS5A抑制剂，有宽广的基因型覆盖范围[13]。Daclatasvir加NS5B抑制剂索福布韦治疗先前对特拉匹韦或博赛匹韦未达到SVR的1型患者，98%的患者在治疗结束后12周达到SVR[14]。未经治疗的、无肝硬化的1型患者用ABT-450/Ritonavir（NS3/4A抑制剂）加 Ombitasvir（NS5A抑制剂）和Dasabuvir与RBV四联治疗12周，SVR达96.2%,应答率1a亚型是95.3%，1b亚型是98.0%。治疗中止率0.6%[15]。
Daclatasvir的耐药屏障低。用Daclatasvir单药疗法14天后在1a亚型的M28、Q30、L31和Y93位点,1b亚型的L31和Y93位点被观察到耐药相关变异[16]。
进入2期临床试验的NS5A抑制剂有Ombitasvir(ABT-267）和GSK2336805等；进入3期临床试验的NS5A抑制剂有Daclatasvir(BMS-790052)、ledipasvir(GS-5885)和MK-8742等。
1.3 NS5B抑制剂
NS5B是HCV复制所必须的依赖RNA的RNA聚合酶（RdRp)。由于RdRp缺乏3′～5′端的纠错功能，因而导致大量变异株的存在。NS5B 抑制剂根据其化学结构和作用机制分为2大类：核苷酸类似物抑制剂(NI)和非核苷酸类似物抑制剂(NNI)。NI的原理是非磷酸化的NI进入感染HCV的细胞后,通过胞内磷酸激酶的催化,转变为具有活性的NTP形式。然后,作为NS5B的底物与胞内NTPs竞争,从而抑制RNA链的延伸[17]。NNI的原理是通过与NS5B聚合酶表面的变构位点结合,改变酶的空间构象, 从而抑制其活性。
索福布韦是一种NI，体外对所有HCV基因型都有相似的活性，是2011年以来第１个被FDA批准无需与干扰素联合使用的药物，其疗效已在HCV 1、2、3或4型感染受试者中确定。索福布韦与PEGIFN/RBV联合治疗近期未治疗过的基因1,4,5,6型患者，给药12周SVR达到90%；索福布韦与RBV联合给予未治疗过的2,3型患者，2型SVR达到97%，3型SVR达到56%[18]。用索福布韦的不良反应（疲乏，头痛，恶心，粒细胞减少等）比用干扰素少[18]，治疗中止率为零[19]。对1型患者，索福布韦和Ledipasvir(NS5A抑制剂）以组合药片口服每天一次给予，以前未治疗的HCV-RNA<600万IU/ml且没有肝硬化的患者给药8周，对以前未治疗过的有或无肝硬化的患者给药12周，SVR均>96%。以前治疗过但无应答的肝硬化患者给药24周SVR达到95%。故在2014年10月，它被批准治疗HCV1型患者，开创了一个治疗HCV的无PEGIFN/RBV的新时代[20]。用法：索福布韦400mg，每日1次，口服；Ledipasvir 90mg，每日1次，口服；PEGIFN/RBV用法同上。
索福布韦的耐药株和交叉耐药少见[21-23]。S282T是在HCV1～6型体外研究中原始被选择的索福布韦的唯一耐药位点，它表现为中低水平的耐药，它的复制能力与原病毒株相比是显著降低的[21]。至今S282T变异位点仅在少数治疗后患者中出现[22]。在三期临床实验中，索福布韦治疗失败的225名患者用深度测序法分析，未发现S282T[23]。索福布韦表现出对耐药的高遗传屏障，这与S282T的低复制一致，至今没有观测到病毒突变。
进入2期临床试验的NI有Mericitabine (RG7128)、IDX184和INX-189等；已获许可的NI有Sofosbuvir(GS-7977)。进入2期临床试验的NNI有TMC647055、VX-222、tegobuvir (GS-9190)、ABT-072、 ANA598、BI207127、Filibuvir(PF-00868554)、IDX375和VCH-916等；进入3期临床试验的NNI有dasabuvir(ABT-333)和BMS-791325等。
2.宿主靶向抗病毒药物（HTAs）
HTAs通过影响参与HCV生活周期的宿主细胞成分来阻止HCV复制，是对抗各基因型的理想药物组合[11]。它主要有micro-RNA122抑制剂和亲环素抑制剂。
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2.1 micro-RNA122抑制剂
MicroRNAs(miRNAs)是内源性的23nt非编码RNAs，通过调节靶基因的表达水平，从而影响细胞分化、增殖、凋亡等过程，在个体的生长发育和疾病的发生发展中发挥重要作用。micro-RNA122(miR-122)是在肝脏高表达的miRNAs，是HCV RNA增殖和稳定必不可少的物质。miR-122抑制剂Miravirsen是锁核酸修饰的反义寡核苷酸，15nt核苷酸，对成熟miR-122的5′区有特异性高亲和力，形成互补的杂交双链从而抑制miR-122。Miravirsen应用于HCV基因1型慢性感染者，显示持久的药物剂量依赖的HCV RNA水平降低，没有病毒耐药发生[24]。
2.2 亲环素抑制剂
亲环素（Cyps）是一类多基因蛋白质家族，广泛分布于几乎所有生命体中。它在结构上高度保守，具有肽辅氨酰顺反异构酶的活性，参与免疫抑制，蛋白质折叠以及细胞信号传导等多种生物学过程[25]。亲环素抑制剂已显示对各种病毒的抵抗活力，包括HCV。Alisporivir(ALV)属亲环素抑制剂，具有抗HCV各基因型的活力和高耐药屏障。ALV和NS5A抑制剂联合治疗2型、3型HCV感染者，二者具有协同作用。ALV阻止亲环素与NS5AⅡ区之间的联系，而NS5A抑制剂以NS5AI区为靶点，这是两种抑制剂分别作用于 NS5A两个不同区域的分子学基础。ALV 和DAAs联合治疗1型和4型HCV患者，DAAs表现为辅助作用。而且，ALV对抗DAAs的耐药株非常有效，DAAs对ALV的耐药株也有作用。由于它的高耐药屏障和交叉耐药少，ALV会成为和DAAs联合应用的基础药[26]。
3.耐受性
耐受性问题一直是困扰丙型肝炎患者和医生的棘手问题。临床上PEGIFN/RBV的HCV传统治疗方案,不良反应较严重,流感样症状，抑郁，疲乏，和血细胞减少使患者难以坚持治疗[27] 。对HCV的治疗，有人曾用输血模型分析预测需要几种药物,以减少药物耐受性问题[28]。索福布韦和ledipasvir的治疗方案，两药组合足够；在其他方案中，似乎需要三药组合实现高反应率。它可以缩短疗程，但可能伴有轻度的疲劳、头痛、瘙痒或非特异性胃肠道症状，大多数患者可以耐受[29]。
4.结语
NS3/NS4A抑制剂特拉匹韦或博赛匹韦与PEGIFN/RBV联用的三联疗法是现在丙型肝炎治疗的标准方法，可以使丙型肝炎患者的SVR率超过79%。新的DAAs NS5A抑制剂，NS5B抑制剂可显著提高丙型肝炎患者的SVR率。NS5B抑制剂索福布韦有更胜一筹的治疗优势，具有耐药突变少而且交叉耐药少的特点。DAAs的毒副作用小，疗程短，给药方便，有效的提高丙型肝炎患者的治愈率。HTAs具有抗各型HCV的活力、高耐药屏障和交叉耐药少的特点，将和DAAs一同作为基础抗丙型肝炎药物。在2015年，为各种基因型HCV感染者提供相应的治疗方案是可以达到的。
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论文作者:郎俊英1，2，4,王春梅2, 李斌3,沈晓玲1(通讯作
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第19期供稿
论文发表时间:2015/8/13
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