魏田
(华中科技大学同济医学院附属荆州医院消化内科 434000)
【摘要】 目的 探讨结肠镜单人操作法的技巧与体会。方法 回顾总结笔者3年间用单人操作法检查1350例病人的体会。结果 共有1280例插入成功，成功率94.8%，插入时间平均为8min，术中痛苦小，无明显并发症。结论 结肠镜单人操作法顺利插入的关键是缩短取直肠管，保持镜身的自由感。单人操作法具有协调安全、操作精细、检查时间短、病人痛苦少、插入成功率高等特点，值得推广。
【关键词】 结肠镜 单人操作法
【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）01-0137-02
结肠镜单人操作法是一种重视手感的简易插镜法。自1982年4月，我国各地医院陆续开始了纤维结肠镜单人操作法的探讨，并已取得了较好的成绩。现将我院2011-2013年间检查的1350例病人报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年1月-2013年12月，我院内镜室共进行结肠镜检查1350例，全部用单人操作法完成。其中男815例，女535例，男女之比为1.52:1;年龄最小9岁，最大87岁，平均44.5岁;病程3天～20余年不等。分别以腹泻、腹痛、腹部不适、便血、便秘、肠梗阻、腹部肿块等原因而做结肠镜检查。
1.2 方法 使用仪器为 OLYMPUS CF-VI电子结肠镜。结肠镜单人操作法检查，由术者根据视野中的图像和插镜时的手感一人完成全部检查操作，助手只负责观察病人，协助完成活检。检查中，术者面向患者和显示器，站在检查床的一端，左手掌握住结肠镜操作部，大拇指负责调节上下旋钮，食指按住注水、气及吸引按钮，并负责冻结图像。术者右手象握螺丝刀样在距离肛门20～30cm处握住结肠镜镜身，以进、退镜及旋镜，同时负责微调左右旋钮，以及在活检时完成活检。
检查开始时，病人取左侧卧位，大腿尽量紧贴腹部，臀部靠近检查床顶端，正对术者。嘱患者放松，先做直肠指诊，了解有无痔疮、肛裂及肛门狭窄，同时涂润滑剂于肛门口。然后术者左手拿起结肠镜操作部，右手握住镜头，用食指将镜头压进肛门，注气，待看清肠腔后，左、右手调节旋钮，循腔进镜约15cm相继越过3处交错的直肠瓣后到达直乙移行部。此时肠管大多弯向左腹侧，稍向后退镜，调节镜头向上，按顺时钟方向旋转镜身，可看清肠腔，循腔插入进入乙状结肠，然后适时吸气，后退拉直镜身，再循腔进镜，到达降乙移行部。
抵达降乙移行部后，调节镜头弯向降结肠，吸气，边钩拉边向右做顺时钟方向旋镜，可顺利通过。有时降乙移行部弯曲角度小，无法进镜，可让患者取右侧卧位，再配合逆时钟方向旋镜，使之变钝角，再循腔进镜可顺利插入。
镜头到达脾曲后，应找到横结肠开口，开口一般位于脾曲盲端稍下方内侧壁，少数在前壁或外侧壁，常呈鱼口形或门状皱壁，对准开口插入约10cm后，再吸气钩住肠壁，并顺钟向旋镜，拉直镜身，使横结肠和降结肠角度增大而顺利插入横结肠纵深部。此时应时刻注意拉直镜身以防结成襻曲。
至横结肠中段后有时会遇到急弯，此即横结肠下垂部。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆这时调节镜头顺腔插入横结肠始段，然后钩住皱壁，吸气，缓慢退镜，并做顺钟向旋镜，使横结肠中段升高，角度变大，结肠镜可顺利插入而达肝曲。
肝曲是整个插镜过程中最难通过的一段。镜头到达肝曲后，先抽气退镜，取直镜身，然后调节角度钮使镜头弯向病人右上腹方向，接着抽气，用右手退镜同时做顺钟向旋镜，再稍进镜后即可见到升结肠，进入升结肠后抽气，可吸气使升结肠变短，稍进镜即可达回盲部。
镜头到达回盲部后，将镜头插至盲肠，调节镜头弯向回盲瓣方向，缓慢退镜，当镜头退至瓣口时，即可滑入回肠内。
结肠镜进入回肠后，一般能插入约20cm。然后边退镜边观察，记录下各肠段的情况，同时抽气，直至退出肛门检查完毕。
2 结果
结肠镜检查以插至回盲部或回肠末端以及插至狭窄性病变部位为成功。插至回盲部的时间是6～15min，平均8min。插入深度为65～90cm。
术中大部分患者感觉较好，仅有少数患者感觉腹痛、腹胀，特别是在肠镜插至乙状结肠以及经过降乙交界处时，一般都能耐受。但有个别患者不能耐受而中止检查。
70例病人未插至回盲部，其原因分别为：一是肠道准备不好，特别是肠梗阻以及顽固性便秘的病人，常常不能口服泻药，洗肠又深度不够，肠腔内尚有大量粪水和粪块，不能吸引，影响进镜和观察，这部分病人有53例。二是有12例病人有1次以上的腹部手术史，导致严重的肠粘连，进镜时肠腔转弯处形成锐角，以致腹痛难以耐受而退镜。三是有少数患者过于紧张和恐惧，医生的解释和安慰不能使其缓解。插镜时，越紧张越容易导致腹痛，越腹痛又越紧张，不能配合，导致检查失败。四是有少数高龄患者，合并较严重的心、肺疾病，虽术前准备较充分，检查中因情况不好，为安全起见而中止检查。
本组无出血、穿孔等严重并发症。有少数患者感觉术后腹痛、腹胀，嘱其上卫生间排出肠气后缓解，无需要特殊处理。
3 讨论
结肠镜检查是下消化道疾病特别是大肠疾病的重要检查手段，也是大肠疾病的治疗手段之一，是一种侵入性的检查操作，具有一定的痛苦和危险。因此，检查操作方法也在不断地改进。近年来随着单人操作法的兴起，插入过程变得协调安全，结肠镜检查和治疗得到更广泛的应用和发展。笔者感觉，单人操作法，重视术者插镜时的手感，无需手法辅助和助手协助，是一种简单可行的操作方法。笔者体会要顺利地进行肠镜操作，关键是取直镜身缩短肠管，遵循少注气、循腔进镜结合滑镜、去弯取直、急弯变慢弯的插镜基本原则，熟练掌握单人操作技巧，灵活应用各种手法。体会如下：
(1)基本姿势要正确，要轻松省力，诊察床的高度要方便医生操作。(2)保持镜身的自由感，是顺利插镜的基础。内镜操作的自由感是指肠镜操作过程中，当右手的动作准确地传递到内镜前端时的一种内镜操作的感受觉，是一种完全没有阻碍感觉的状态。在充分吸气、退镜消除肠襻基础上，快速往返进退内镜并结合小幅度的上下左右抖镜，使肠襻套向镜身，多可获得镜身自由感。切忌无内镜自由感，仍过度插镜，将带给患者严重不适及操作危险。(3)如何以较短的镜身通过乙状结肠是结肠镜检查能否顺利进行的关键。缩短肠管与取直镜身至关重要，应尽量避免内镜在乙状结肠弯曲或结襻，否则会导致进镜困难。短缩肠管的操作主要借助于镜身与肠管间的阻力进行，可拉直肠管又防止肠镜滑出。当镜头到达降已交界处时插入镜身长度不超过35cm，则说明处于肠管短缩、镜身取直状态，为理想的操作境界。(4)旋转镜身与角度的操作要协调。在检查中，要按照肠腔的走势来协调旋转镜身与角度的操作，注意旋转后即时回转复位。(5)检查中，根据手感注意经常吸气以及退镜，防止形成较大的襻曲，一旦形成，应即时解除。要随时知道结肠镜头的位置，这对于顺利插镜十分重要。
单人操作法较双人操作法具有较明显的优点：(1)协调安全,操作更为精细。传统的双人操作法需2人以上方能完成，术者需不断地向助手示意进退镜和旋镜，而肠管本身又处于不断蠕动状态，需要术者和助手默契配合，才能使检查顺利进行。单人操作法由术者一人完成调节旋钮和插镜，术者能体会到插镜时的手感，心中有数，及时进退镜，可避免粗暴动作,使检查更加安全,更容易达到精细观察的目的。本组有94.8%的病人成功插入，未发生较明显的并发症。(2)操作简单，检查时间短，减少病人痛苦。单人操作法由于协调，可使检查时间缩短，痛苦减轻。本组病人在检查中，普通感觉能够耐受，从而顺利地完成了检查，且插至回盲部的时间短，平均仅为8min。同时操作方法简单，容易掌握，便于推广。
参考文献
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[2]王巧民，郑邦海，贾勇，等.结肠镜单人操作技术临床应用与评价.中华消化内镜杂志，2003，20：405-406.
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[4]李益农,陆星华.消化内镜学.北京：科学出版社,2006，454-462.
论文作者:魏田
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第1期供稿
论文发表时间:2014-4-3
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