（徐州医学院附属连云港医院神经外科 徐州连云港 222599）
【摘要】目的：探讨影响显微手术夹闭颅内前循环破裂动脉瘤临床预后的相关危险因素。方法：回顾性分析自2012年2月至2015年1月间徐州医学院附属连云港医院收治的250例接受显微手术夹闭的颅内前循环破裂动脉瘤患者的相关临床数据资料。本文选取入组患者的年龄、性别、术前Hunt-Hess分级、高血压病史、合并脑内血肿、动脉瘤个数、大小及手术时期等八项因素。当患者死亡或者出院时对其进行mRS评分评价其短期预后，应用卡方检验、多因素Logistic回归分析方法进行统计学分析。结果：单因素分析显示；患者的年龄、术前Hunt-Hess分级、高血压病史、合并脑内血肿、动脉瘤大小及手术时期六项因素组间差异有统计学意义（P＜0.05）；多因素Logistic回归分析显示：年龄（P=0.036）和术前Hunt-Hess分级（P=0.002）是颅内前循环破裂动脉瘤患者预后不良的重要危险因素（P＜0.05）。结论：患者的年龄和术前Hunt-Hess分级是颅内前循环破裂动脉瘤预后不良的独立危险因素，患者的年龄越大，术前Hunt-Hess分级越高其手术预后越差。
【关键词】颅内前循环动脉瘤；危险因素；预后
颅内动脉瘤（IA, Intracranial Aneurysms）是颅内动脉血管局部异常瘤样膨出，发病的高峰年龄在40~60岁之间，而据统计有87%~97%的颅内动脉瘤来自大脑前循环[1]。颅内动脉瘤破裂出血是一种常见的致命性神经系统疾病，在脑血管疾病中其发病率仅次于高血压性脑出血和脑血栓。近年来虽然颅内破裂动脉瘤的治疗效果有所改善，但总体病死率仍高达30%，致残率达50%[2]。因此研究颅内动脉瘤的临床治疗方法、降低患者病死率并提高患者的生活质量具有重要意义。本研究旨在探讨影响颅内前循环动脉瘤手术预后的因素，为准确的评估预后及制定合理的治疗策略提供理论依据。为此，笔者回顾性分析了我院神经外科2012年2月至2015年1月间接受显微动脉瘤夹闭术治疗的250例破裂颅内前循环动脉瘤患者的临床资料，分析可能影响预后的因素。现报告如下。
资料和方法
1. 一般资料
患者250例，其中男89例，女161例，年龄22~77岁，≤45岁35例，46~60岁129例，≥60岁86例，平均年龄56.21 岁；术前Hunt-Hess分级I/II/III级者228例，IV/V级者22例（V级不建议手术，本组手术均在家属要求并签字后进行）；术前合并高血压的患者154例，术前血压正常者96例。
2. 影像学资料
全部患者入院后头颅CT平扫均提示蛛网膜下腔出血，其中术前头颅CT示伴有脑血肿者36例，不伴有脑血肿者214例。术前均行CTA和（或）DSA检查确诊为颅内动脉瘤。共证实283个动脉瘤，其中单发220例，多发30例（27例有2个动脉瘤，另3例有3个动脉瘤）。本研究中共检出167例记录动脉瘤大小，并按影像资料或术中所见最大直径进行如下分组：小型动脉瘤（＜5mm）56例，中型动脉瘤（5~10mm）94例，大型动脉瘤（＞10mm）17例。
3. 手术时机
手术时机据末次发病至手术的时间，分为四组：超早期组（≤24h）14例，次早期组（24~72h）51例，间期组（4~10d）149例，延期组（≥11d）36例。
4. 预后评价
在患者出院时对其进行预后评估。根据mRS评分，预后良好者（mRS：0~2分）161例，占64.4%；预后不良者（mRS：3~6分）89例，占35.6%。
5. 统计学处理
回顾两组临床资料，采用SPSS16.0统计软件建立数据库，计数资料组间比较采用c2检验，先对可能的影响因素分别进行单因素分析；再将有意义的相关因素纳入Logistic多因素回归模型进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
1.结果
单因素分析结果：患者的年龄、术前Hunt-Hess分级、高血压病、脑内血肿、动脉瘤大小及手术时期6项相关因素各组间P＜0.05，差异具有统计学意义。而患者的性别及是否多发2项相关因素各组间P＞0.05，差异无统计学意义。见表1。
讨论
颅内动脉瘤破裂引发的蛛网膜下腔出血是一种常见的严重致命性神经系统急症。虽然近年来颅内破裂动脉瘤的治疗效果已有所改善，但总体病死率仍较高 [3]。然而，关于导致颅内破裂动脉瘤预后不良的相关因素仍然存在争议。国内赵继宗等[4]进行的一项包括1041例经显微手术治疗颅内动脉瘤患者临床资料研究发现，年龄、术前分级、动脉瘤直径及术中动脉瘤是否破裂与预后密切相关。国外Sharma等[5]认为术前Hunt-Hess分级、高血压、缺血性脑损伤及脑积水是导致颅内破裂动脉瘤的手术预后不良的影响因素。
Khanna等[6]研究发现，同等条件下，一个70岁患者预后不良的危险性是一个30岁患者的6倍。本研究结果亦显示，年龄是影响手术预后的独立危险因素，即患者年龄越大，其手术预后越差。然而，也有学者[7]提出年龄不是影响预后的危险因素，对于高龄患者决定是否手术治疗以及何时手术治疗不应单纯的依据其年龄，而应该系统全面地评估其术前生理状况。
本研究中笔者认为高血压病是促进颅内动脉瘤形成并诱发其破裂的危险因素[8]。本研究结果显示高血压病并非影响手术预后的独立危险因素，但对于合并有高血压病的颅内动脉瘤破裂出血的患者仍应提高认识。Bruder等[9]报道，颅内破裂动脉瘤患者术前是否合并脑内血肿与手术预后密切相关。本研究结果显示，是否合并脑内血肿并非颅内前循环破裂动脉瘤预后不良的独立危险因素。Hunt-Hess分级是目前临床上常用的指导颅内动脉瘤选择手术时机及预测临床预后的重要指标，有研究表明术前Hunt~Hess分级的高低是颅内破裂动脉瘤患者预后不良的重要危险因素[10]。本组研究结果亦显示，术前Hunt~Hess分级是影响颅内前循环破裂动脉瘤预后的独立危险因素。
通常认为，动脉瘤的大小关系到其破裂出血的危险性，并以此影响预后[11]。目前国内外学者[12]普遍认为多发动脉瘤预后良好率要低于单发动脉瘤患者。本组多发动脉瘤30例，18例预后良好，结果显示是否多发动脉瘤与手术预后不良无关。我们认为处理颅内多发动脉瘤，判断责任动脉瘤非常重要，以便优先处理责任动脉瘤，避免再破裂出血，改善SAH患者的预后。对于直径较小的未破裂动脉瘤，如解剖位置深在，周围重要神经血管关系复杂，则不建议对其一期处理。
对于手术时机的选择，以往多不主张早期手术干预。Oudshoorn等[13]对1238例颅内破裂动脉瘤早期手术结果进行回顾分析发现，发病后24~72h接受手术的患者预后良好率明显高于发病后24h内手术的患者。Siddiq等[14]报道了32048例颅内动脉瘤的分期手术结果显示，颅内破裂动脉瘤的患者发病48h内手术的预后良好率要好于发病48h后手术的患者。本研究中，不同手术时期分组的预后良好率差异具有统计学意义，而进一步多因素logistic回归分析却发现手术时期并非预后不良的独立危险因素。
综上所述，本组研究发现年龄及术前Hunt~Hess分级是颅内破裂动脉瘤手术预后的独立危险因素，同时，单因素分析结果显示预后还与高血压病、脑内血肿、动脉瘤大小及手术时期相关。在临床实际工作中，应根据每个患者的具体情况，采取个体化治疗方案，以减低aSAH患者致残率和病死率，改善患者预后。
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论文作者:梁径山,朱家球,李爱民
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/1
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