湖北省宜昌市第一人民医院/三峡大学人民医院泌尿外科湖北宜昌443000
【摘要】目的:探讨微创经皮肾（mPCNL）碎石术治疗肾结石及输尿管上段结石的手术护理配合经验。方法:对我院2009年1月~2012年9月288例患者的手术配合进行回顾性分析，总结手术护理的要点。结果:261例患者一次取石成功，无大出血、周围脏器损伤等并发症，27例一次取石后一周行二次取石，疗效满意。结论:术期物品准备齐全，固定专科器械护士熟练配合手术，术中密切观察病情变化是确保手术成功的关键,现将护理体会及专科器械护士的准备及护理配合报道如下。
【关键词】微创经皮肾；碎石；手术配合；专科器械
【中图分类号】R4723【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0333-02
1临床资料
11一般资料:选自我院2009年1月~2012年9月来我院泌尿外科患者288例，男178例，女110例，年龄18~74岁，平均46岁。肾结石186例，其中多发性肾结石156例，鹿角型结石30例，输尿管上段结石102例，112例接受过1~3次体外冲击波碎石（ESWL）。所有患者都有不同程度的尿路感染，103例轻度至中度发热，29例慢性肾功能不全、血肌酐值138~416ummol/ml、并发高血压53例，糖尿病11例，通过术前用药控制在正常范围都接受手术治疗。
12手术方法:手术采用连续性硬膜外麻醉或气管内全麻插管，麻醉成功后让患者取截石位行膀胱镜下输尿管逆行插管，置入F4-6号输尿管导管及F14-20号尿管，并固定在导尿管上，再将患者体位转换为俯卧位，腹部垫枕呈30度使腰背成低拱形侧凸状以固定肾脏。然后在超声定位下或C臂X光机定位下穿刺，常在第11肋间向中盏穿刺、还可以从第12肋下向下盏穿刺。用18G肾穿刺针穿刺，逆行注水或造影剂造成人工肾积水而有利于穿刺成功，然后放入斑马导丝，用筋膜扩张器将穿刺通道扩张到14~18F，经此通道放入输尿管镜，输尿管镜下气压弹道碎石或钬激光碎石。术毕放置肾造瘘管，伤口缝合一针，妥善包扎固定。
2护理配合
21术前准备
211手术器材准备:B超和X线透视机、穿刺针、导丝、扩张器，扩张器为一组以2F递增的塑料器械，操作镜鞘、取石钳、输尿管导管、双J管、灌注液、冷光源、电视监控器等设备，经检测性能完好，于患者接受手术前1日放置手术间待用，我院腔镜器械灭菌采用等离子灭菌，比以往的戊二醛浸泡消毒更符合无菌要求。
212心理护理:因我院专科器械护士是固定由泌尿外科护士承担，这样可以有充足的时间更好的做好病人及家属的心理护理。由于微创经皮肾碎石术治疗肾结石是一项新技术，患者对新技术缺乏了解，担心手术的效果及术后并发症。患者术前常有的心理活动，对手术一是害怕；二是担心，怕的是疼痛与死亡及手术效果，担心的是否会出意外。针对这些情况，术前应了解病人心理及思想变化，根据患者职业及文化程度，做好与患者的心理沟通，耐心解释患者及家属提出的疑问，消除紧张和恐惧等心理压力，向患者耐心解释手术的优越性及配合要点，让已接受此手术患者对其进行现场经验介绍，这样能够增强患者接受手术信心，患者手术当日，仔细核对患者信息后同患者一起进入手术室并介绍手术室环境及设备，使患者心理放松，疑虑消除，以最佳的心态迎接手术。
213完善各项术前检查:患者入院后，应做好心电图、胸片、静脉肾盂造影、血电解质、肝、肾、凝血功能等一些检查，术前常规做尿常规、中段尿培养，根据患者的不同情况做好各项必要的术前检查，这样可以了解全身状况及评估手术耐受力。做好备皮、皮试等常规术前准备，术前6h禁饮食，术前晚清洁灌肠，必要时术前晚可口服镇静剂。
214体位练习:微创经皮肾（mPCNL）碎石手术时需取俯卧位、截石位，俯卧位因取石时间长而影响手术，因此，术前必须训练患者床上俯卧位，上腹部垫一小枕头，开始每次半小时，逐渐延长至每次3h，以适应术中体位需要，避免术中因不能耐受体位而出现呼吸困难而手术终止。
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215术前用药:术前05h常规肌肉注射鲁米那及阿托品，高血压患者按医嘱监测血压，使术前血压控制在正常范围，术日晨尽早服用降压药，口服降压药时尽量少饮水。
22术中护理配合
221术中体位:患者取截石位，经输尿管镜逆行插入F4-6输尿管导管，再置入F14-20号尿管并一起固定，取截石位时，在患者腘窝处放置棉垫或海绵垫，可以避免损伤腓总神经及腘窝血管，微创经皮肾（mPCNL）碎石术时需取俯卧位，俯卧位时患侧垫高，此时避免推、拖、拉，防止患者皮肤完整性受损和硬膜外导管或气管套管及套管针脱出，密切观察患者呼吸，并加以软垫保护患者肘部及腹部，避免患者受压，同时注意观察患者四肢循环，踝关节保持功能位。
222手术护理配合:仔细核对患者进行手术部位及手腕带信息，麻醉完成后，协助医生在膀胱镜下行输尿管逆行插管，然后将患者体位转为俯卧位进行手术，常规消毒铺巾，准备C臂机、钬激光机、气压弹道碎石机、液压灌注泵、电视摄像系统等放置于合理位置；同时为便于定位和扩张通道，应准备好造影剂及11号刀片，将摄像头、纤维导光束、钬激光导丝、Y型灌注管及导管连接完好。根据术者操作进程随时调节摄像系统的明亮度以便术中观察及继续手术，液压灌注泵流量调整为15L//min，压力调整为100CMH2O，形成脉冲较强或连续的水流，钬激光参数设置为05~08J、8~10H2，使结石击碎后其最大直径＜2mm，以利结石排出，灌注液应随时注意更换，灌注液的温度应根据患者体温及环境温度随时进行调节，灌注液最好加温至37℃，这样能有效防止机体体温下降引起病人寒战而终止手术，如温度过高，可导致肾内血管扩张，影响手术视野［1］。取石后需放置4F~6F双J管内引流，14F~16F肾造瘘管外引流。手术结束要与医生仔细清点器械，无误后缝合伤口。
术中加强与麻醉师的配合，密切观察心电监护，注意观察患者生命体征和血氧饱和度的变化，观察引流液和尿液颜色变化，判断是否可能存在血管损伤。
术后护理：手术结束护送患者回病房途中，需密切注意观察肾造瘘管，一方面防止脱出，另一方面观察引流液，如引流液颜色较红，应暂时给予夹管，以使肾内压升高从而能够压迫止血［2］。
3结果
288例患者行微创经皮肾碎石均顺利完成手术。手术时间（125~181）min，出血量（151~310）mL。无术中大出血、周围脏器损伤、术后继发出血、切口感染等并发症。其中27例结石一次取石后一周行二次取石术外，均取净结石，均康复出院，平均住院时间105d，并发慢性肾功能不全患者术后均获不同程度的改善。
4讨论
微创经皮肾（mPCNL）碎石术具有创伤小，痛苦少，恢复快，重复性强，安全等优点，逐渐被广大患者所接受，目前已成为复杂性肾结石及输尿管上段结石患者的主要方法之一［3］。微创经皮肾碎石是我国学者开创并积极推广开展的一项治疗上尿路复杂性结石的新型微创手术方法［4］。微创经皮肾（mPCNL）碎石术是在微创理念的指导下，通过B超或术中C臂x线定位，用专用穿刺针穿刺目标肾盏，置入导丝后扩张至F14~18大小，留置工作鞘，建立经皮肤至肾集合系统的通道，置入输尿管镜，根据结石大小和硬度的不同，分别采用钬激光或气压弹道等碎石工具将结石击碎后取出，术中皮肤切口约05~08cm，宛如“钥匙孔”大小，术后无明显瘢痕存留。术前准备的充分与否直接关系到手术是否能顺利进行，完善各项术前检查、术前用药、体位练习、手术器材准备以及专科器械护士熟练手术操作步骤，以便术中准确传递器械及调试器械、术中密切观察病情变化是保证手术顺利进行的条件；固定专科器械护士对腔内泌尿外科手术器械维护的熟悉，对于手术过程的术前、术中、术后护理配合是确保手术成功，促进患者短期快速康复的重要措施。
参考文献
［1］肖红招.经皮肾镜弹道碎石取石术的手术护理配合［J］.当代医学，2011,6（17）：245
［2］丁萍.微创经皮肾镜钬激光碎石术后并发症的分析与护理［J］.中华护理杂志,2008,43（2）.
［3］陈少英,何锋云,陈惠玲.微创经皮肾碎石术的围手术期护理［J］.护理实践与研究，2009,6（4）:2930
［4］曾国华,李逊,吴开俊.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石［J］.中华泌尿外科杂志，2003,24（10）：674676
论文作者:袁春丽李斌郑范溶
论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第23卷供稿
论文发表时间:2014-3-20
标签：患者论文; 手术论文; 碎石论文; 输尿管论文; 术前论文; 结石论文; 微创论文; 《中医学报》2013年8月第23卷供稿论文;