【摘要】目的：探讨血管腔内隔绝术治疗急性ＳｔａｎｆｏｒｄＢ型胸主动脉夹层患者的临床护理要点。方法：我科２００８年１月至２０１４年１０月收治３０例急性胸主动脉夹层患者行血管腔内隔绝术治疗，手术时间选择在急性发病１周以后，对患者实施术前、术后护理，包括心理护理、基础护理、针对性专科病情监测及健康宣教等。结果：３０例患者成功植入覆膜支架，病情均得到控制，恢复良好，随访１年生存率１００％。结论：对ＳｔａｎｆｏｒｄＢ型胸主动脉夹层患者行腔内隔绝术治疗，做好心理护理、基础护理和针对性的专科护理，是保证手术顺利进行和患者康复的有力保障。
【关键词】胸主动脉夹层；覆膜支架；腔内隔绝术；护理【中图分类号】Ｒ２ 【文献标号】Ａ 【文章编号】
２０９５－７１６５（２０１５）０７－０００１－０２ＥｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｇｒａｆｔｅｘｃｌｕｓｉｏｎｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅＳｔａｎｆｏｒｄｔｙｐｅＢＣｌｉｎｉｃａｌｎｕｒｓｉｎｇｏｆｔｈｏｒａｃｉｃａｏｒｔｉｃｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎＣｈｅｎＮｉ，ＺｈｏｎｇＷｕ，ＣｈｅｎＭｕｈｕ，ＹａｎｇＦａｎＥｍｅｒｇｅｎｃｙｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＬｕｚｈｏｕＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，ＬｕｚｈｏｕＣｔｉｙｏｆＣｉｃｈｕａｎＰｒｏｖｉｎｃｅ，６４６０００，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔＯｂｊｅｃｔｉｖｅ：ＴｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｍａｉｎｐｏｉｎｔｓｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｎｕｒｓｉｎｇｏｆｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｅｘｃｌｕｓｉｏｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅＳｔａｎｆｏｒｄｔｙｐｅＢａｏｒｔｉｃｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｏｕｒｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｉｎ２００８Ｊａｎｕａｒｙｔｏ２０１４Ｏｃｔｏｂｅｒｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄ３０ｃａｓｅｓｏｆａｃｕｔｅｔｈｏｒａｃｉｃａｏｒｔｉｃｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｕｎｄｅｒｗｅｎｔｅｎ__________ｄｏｖａｓｃｕｌａｒｅｘｃｌｕｓｉｏｎ，ｔｈｅｃｈｏｉｃｅｏｆｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅｉｎａｃｕｔｅｏｎｓｅｔ１ｗｅｅｋｓｌａｔｅｒ，ｏｎｎｕｒｓｉｎｇｃａｒｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌｎｕｒｓｉｎｇ，ｂａｓｉｃｎｕｒｓｉｎｇ，ａｉｍｉｎｇａｔｔｈｅｓｐｅｃｉａｌｔｙｏｆｄｉｓｅａｓｅｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇａｎｄｈｅａｌｔｈｅｄｕｃａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：３０ｃａｓｅｓｗｅｒｅｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙｉｍｐｌａｎｔｅｄｓｔｅｎｔ，ｔｈｅｄｉｓｅａｓｅｗａｓｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ，ｇｏｏｄｒｅｃｏｖｅｒｙ，１ｙｅａｒｓｕｒｖｉｖａｌｏｆ１００％．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：ｅｘｃｌｕｓｉｏｎｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＳｔａｎｆｏｒｄｔｙｐｅＢａｏｒｔｉｃｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｐａｔｉｅｎｔｓｃａｖｉｔｙ，ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌｎｕｒｓｉｎｇ，ｂａｓｉｃｎｕｒｓｉｎｇａｎｄｆｏｒｓｐｅｃｉａｌｉｓｔｃａｒｅ，ｉｓａｓｔｒｏｎｇｇｕａｒａｎｔｅｅｏｆｓｍｏｏｔｈｏｐｅｒａｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ．ＫｅｙＷｏｒｄｓｔｈｅｔｈｏｒａｃｉｃａｏｒｔｉｃｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ；Ｃｏａｔｅｄｓｔｅｎｔ；Ｔｈｅｌｕｍｅｎｉｓｏｌａｔｉｏｎｔｅｃｈｎｉｑｕｅ；ｎｕｒｓｉｎｇ
主动脉夹层（ＡＤ）是指主动脉腔内的血液从内膜的撕裂口进入主动脉中层与外膜间形成的夹层血肿，并沿主动脉壁纵向剥离的严重心血管疾病。胸主动脉夹层（ｔｈｏｒａｃｉｃａｏｒｔｉｃｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＴＡＤ）是临床上最危险的主动脉疾病，目前，发病率有逐年上升的趋势［１］。
在急诊科病情分级上属急危重症，主要症状是突发剧烈胸背部撕裂性剧痛，如不及时治疗，早期（发病２周内）死亡率高达５０％。胸主动脉夹层分型方法以Ｓｔａｎｆｏｒｄ分型应用最为广泛，凡是累及升主动脉的夹层为Ａ型，仅累及降主动脉为Ｂ型。主动脉腔内隔绝术治疗ＴＡＤ，是一项微创新技术［２］，术前、术后的护理干预影响患者手术效果。我院急诊科２００８年１月至２０１４年１０月收治３０例ＳｔａｎｆｏｒｄＢ型胸主动脉夹层并进行腔内隔绝术，术后在ＥＩＣＵ接受治疗和护理，现结合临床资料及护理体会报告如下：１ 资料与方法１１ 临床资料本组３０例，全为男性，年龄４５—７１岁，平均年龄（５４６±１１６）岁。术前所有患者均行螺旋ＣＴ血管造影检查（ｃｏｍｐｕｔｅｒｔｏｍｏｇｒｐｈｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＡ）确诊为ＳａｎｆｏｒｄＢ型胸主动脉夹层。入院后均经控制血压，在急性发病１周后进行腔内隔绝术治疗。
１２ 手术方法手术在介入导管室中进行，全麻２８例，局麻２例。全身肝素化（１ｍｇ／ｋｇ）后，根据影像学检查所见真腔位置决定左侧或右侧股动脉入路；置入５Ｆ－Ｐｉｇｔａｉｌ导管于降主动脉平气管分叉处，经导管行动脉造影。确定导管在真腔内，再将导管推送入升主动脉，并放人超硬导丝。经股动脉穿刺送人５Ｆ黄金标记猪尾导管．置其先端于升主动脉并造影，辩别真假腔，确定破口位置，测量破口距左锁骨下动脉开口的距离。切开股动脉，沿导丝送入推送器至主动脉弓锚定位置，控制收缩压至１００ｍｍＨｇ以下水平时，快速释放覆膜支架，释放覆膜支架后再次行升主动脉造影，术毕入ＥＩＣＵ监护室治疗。
２ 结果
２１ 全组共放置覆膜支架３０枚，技术成功率１００％，无死亡病例，未出现支架移位、脊髓损伤等。术后平均住院（８±１６）ｄ，均痊愈出院，无护理意外发生。
２２ 随访结果：随访１年，生存率１００％。３０例均能完成日常生活，效果满意。其中２例术后分别在３个月和６个月行ＣＴＡ检查，夹层腹主动脉出口处向远端撕裂，已在外院行腹主动脉人工血管置换术治疗后效果满意。
３ 护理ＴＡＤ发病突然，病死率高。在急性期实施覆膜支架腔内隔绝术，可较快恢复患者正常的血流动力学状态，稳定主动脉壁结构，降低在急性期内的死亡风险［３］。从本组资料分析，３０例患者在ＥＩＣＵ的成功治疗，护理干预在提高手术效果方面具有十分重要的意义。
３１ 术前护理
３１１ 心理护理本组资料中３０例患者均对胸主动脉夹层了解不多，担心手术能否成功，其中１３例因家庭经济困难，顾虑支架费用，想放弃治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆所有的患者及家属均表现出烦躁焦虑，情绪低落，ＥＩＣＵ护士主动协助主管医生反复与患者及家属沟通交流，耐心讲解目前的治疗方案、护理措施、ＴＡＤ手术的相关知识、手术途径、手术方法、配合要点、注意事项等。告知虽然手术存在一定的风险，但这是目前针对ＴＡＤ患者的最好治疗方法，并介绍我科成功治疗病例，同时在生活上主动提供帮助，并指导家属一起鼓励患者，消除思想顾虑，稳定情绪，坚定了患者手术的信心。
３１２ 生命体征的观察与护理本组资料中有１６例患者因突然剧烈胸、腹部撕裂样疼痛入院，疼痛会导致交感神经兴奋及血浆儿茶酚胺水平升高，全身血管收缩，致使血压进一步升高，加重病情。加强生命体征的观察，尤其是血压和心率［３］。过高的血压和过快的心率会加重主动脉内膜的撕裂，使病情进一步恶化。控制血压，遵医嘱首选硝普钠微量注射泵持续静脉泵入，控制收缩压在９０～１１０ｍｍＨｇ左右，血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层停止扩展的临床指征；由于患者焦虑、恐惧和血压的异常，常出现心率加快超过１００次／ｍｉｎ，心率加快，会使夹层血肿伸延，严密观察，及时使用β受体阻滞剂，控制心率在６０～８０次／ｍｉｎ，有效地延缓或终止夹层血肿继续延伸［４］；在监测血压的同时，观察患者四肢循环，检查两侧肢体动脉搏动情况并标记，以便进行术前、术后对照观察；并询问患者有无头晕、头痛、尿量变化等临床表现，有助于判断夹层动脉瘤的累及范围；镇静、止痛等药物的应用亦有利于病情的控制。本组资料中１７例患者入院后在术前疼痛已明显缓解，提示夹层血肿停止伸延；８例患者疼痛反复出现，由于观察处理及时，避免了夹层血肿的进一步延伸；５例患者血压控制困难，经反复更换降压药后，使收缩压稳定在９０～１１０ｍｍＨｇ范围，保证了手术的顺利进行。
３１３ 患者准备嘱患者绝对卧床休息，避免突然改变体位、咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的活动；仔细评估患者身体情况，给予清淡易消化的半流质饮食或软食，保持大便通畅，忌用力排便，避免加重病情，并持续低流量氧气吸入，心电监护，记录２４ｈ出入量。其中３例患者营养状况较差，予充分的术前营养补充，提高手术的耐受性；术前对患者进行一些配合性训练，如咳嗽训练、床上大小便训练等；同时做好手术切口范围的皮肤准备；安置保留尿管；全麻术前禁食、禁水６－８小时，大多数患者术前均紧张，影响睡眠，会造成血压不稳定，可酌情给予镇静药，本组患者有９例术前使用艾司唑仑１片睡前口服，既缓解了患者紧张的情绪，又保证了充足的睡眠，为手术的顺利进行提供了保障。
３２ 术后护理
３２１ 加强生命体征的监测，及时发现和处理异常：术毕送入ＥＩＣＵ病房后，２６例患者因全麻意识未完全恢复，此时循环极不稳定，易出现水、电解质失调，凝血机制异常等，予控制血压、减慢心率等药物治疗，密切观察生命体征和一般情况。一般血压控制在９０～１１０／６０～７０ｍｍＨｇ，心率控制在６０～８０次／ｍｉｎ，避免夹层再次分离出血［５］。术后２４ｈ内绝对卧床，术肢制动，观察四肢末梢循环及足背动脉搏动情况，与术前比较，注意下肢的皮肤颜色、皮温、感觉、肌张力及腱反射等，双下肢进行对比观察，并按摩制动肢体，以防深静脉血栓形成，协助其适当翻身。观察患者有无胸部疼痛，若疼痛减轻后又反复出现，提示夹层分离继续扩展；如疼痛突然加重则提示血肿有延伸的趋势，应及时应用镇静、止痛药物，可选择使用安定、曲马多及杜冷丁等药物，本组患者术后均无上述情况，一周后增强ＣＴ示：３０例支架位置良好，均无内漏。
３２２ 穿刺部位的护理：由于覆膜支架置入术系有创手术，术中侵入性置管及股动脉切口等，术后可能出现不同程度的体温升高，应密切观察体温变化。术中使用抗凝剂，术后应密切观察患者有无出血点、瘀斑、牙龈出血等；动脉穿刺处予沙袋加压，嘱患者下肢伸直平卧位制动６～８ｈ，避免穿刺点出血，术后注意观察穿刺处有无出血、血肿，本组２例术后出现伤口渗血，经局部加压包扎，增加砂袋压迫时间后渗血停止。
３２３ 保持大小便通畅：术后保留尿管２４ｈ，严密监测肾功能、尿量及颜色的变化，６ｈ后可进食，瞩患者多饮水（２０００～２５００ｍｌ／ｄ），以利造影剂排出，嘱其进食富含高营养、高维生素，粗纤维食物，保持大便通畅，必要时用开塞露。本组６例患者由于便秘造成患者烦躁，血压升高，经通便处理后血压下降到正常范围。
３２４ 加强健康教育和出院指导：术后次日可下床活动，一周内不宜剧烈活动、咳嗽，以防支架移位。由于主动脉夹层的发病因素与高血压病、动脉粥样硬化等有关，故即使在手术后，全身其他的血管也有可能会发生栓塞，因此要注意血压控制，预防其他部位血管栓塞。术后一段时间会使用抗凝剂，常用药物华法林，应注意用量，按时服用，同时在服药期间观察有无出血征象，一旦出现如鼻出血，牙龈出血或皮肤淤血等多考虑为服药过量的情况，应暂停服药。高血压患者每天至少２次监测血压的变化，采用健康的生活方式、合理的应用药物、控制血压在正常的范围。饮食上以清淡为主，低脂高蛋白，营养均衡，预防感冒，避免情绪激动、剧烈活动及重体力劳动诱发疾病的发生。术后１个月、３个月、６个月、１年门诊复查，生存率１００％，其中２例行了第二次手术，３０例均能完成日常生活，对治疗护理效果满意。
４体会胸主动脉夹层患者在急诊救治中属急危重症，该病起病急，发展快，死亡率高，覆膜支架植入术治疗主动脉夹层是近些年才发展起来的较新的治疗技术，相对于传统的外科手术及保守治疗，具有明显的优势［６］，创口小－微创，术后恢复快，住院时间少，死亡率低。在急诊科开展此项新技术，护理方面经验较欠缺，要保证手术的顺利完成和效果良好，相应的护理配合非常重要。我们的护理经验是：对于新技术的应用，做好术前宣教，消除思想顾虑，取得患者及家属的配合。术前认真评估，控制患者的血压、心率等保证以最佳状态接受手术。术后严密监护，密切观察病情变化，及时发现异常及时处理，同时做好健康教育和出院指导，提高患者自我管理能力，才能提高治疗效果。
参考文献［１］ 胡冰．主动脉瘤和主动脉夹层［Ｊ］．心血管病防治知识，２０１２，（１２）：３１－３２．［２］ 邹冬梅，陈剑琴．胸主动脉夹层动脉瘤围手术期的护理分析［Ｊ］．现代护．２０１１（３６）１６３［３］ 张志玲，陈贤娣，陈琴．主动脉夹层动脉瘤行覆膜支架植入术的护理配合［Ｊ］．中国煤炭工业医学杂志，２０１３，１６（６）：１０１１－１０１２［４］ 刘彦美，公培娟．胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术的术中配合与护理［Ｊ］．医学影像学杂志，２００９，１９：１１４７－１１４９．［５］ 董国华，许飚，景华，等．围手术期诊断降主动脉夹层及应急治疗［Ｊ］．临床误诊误治，２０１３，２６（２）：４０－４２［６］ 骆曦图，杨澄宇，唐毅，等．传统开放手术和血管腔内隔绝治疗腹主动脉瘤的临床分析［Ｊ］．中国医药科学，２０１２，２（３）：７５－７６
论文作者:陈妮 钟武 陈睦虎 扬帆
论文发表刊物:《医师在线》2015年4月第7期供稿
论文发表时间:2015-6-23
标签：主动脉论文; 夹层论文; 患者论文; 术后论文; 手术论文; 血压论文; 支架论文; 《医师在线》2015年4月第7期供稿论文;