◆ 夏东胜 周国栋 魏允
（江苏省中医院内分泌科 210000）
在诸多急危重症中均有“痞、满、燥、实”之病机出现，若能抓住病机适时运用，往往可收到意想不到的效果医学教育网编辑整|理。然而，急危重症里的临床表现十分复杂，“痞、满、燥、实”多数情况不会同时出现，或痞，或满，或燥实，或被其他临床症状所掩盖而忽略。如何删繁就简，探明病机，适时运用本方，是为关键。笔者就本方治疗2例急危重症病例予以报道。
1胆囊积气综合征
该病是产气菌感染所致的一种严重的少见的胆囊炎，预后不良，死亡率为15%，有报道分析164例气肿性胆囊炎病例，发现坏疽的发生率是20%，胆囊坏疽及穿孔的发生率比急性胆囊炎高30倍，该病发生于50岁以上的男性，其临床表现可迅速恶化，患者病情进展较快，有明显的腹痛和腹膜刺激征，多数病例影像及B超难以确诊，是内科少见的急危重症之一。而该病所表现的特点正如中医学少阳未解，邪入阳明，阳明热结，气机受阻，浊气壅滞，腑气不通之证。若能诊断明确，探明病机，适时运用承气汤加减，定收奇效。患某，男性，66岁。因上中腹持续胀痛不适4d，来院求诊。患者4d前不明原因出现上中腹持续性胀痛，牵涉两肋，稍进食则明显加重，无呕吐，无泛酸、呃气，大便呈黄色软便，量少，便时困难，疼痛在夜间加重，不能安寐。予头孢噻肟钠、消炎利胆片、果导片、开塞露等治疗，效果不佳，呈加重趋势，右上腹现疑似包块，触痛，急来院求诊。查体：痛苦病容，神情烦躁，巩膜无黄染，心肺（-），上中腹微隆起，触痛明显，无反跳痛，肌紧张（++），麦氏点压痛（-），右肝区轻扣击痛，脾区触诊未见异常，叩诊呈鼓音，无移动性浊音。无糖尿病史。B超示上中腹充满气体，胆囊壁毛糙，余未见异常。胃镜检查示胃体黏膜有较多的片状糜烂，表面覆盖咖啡色液体，幽门充血变形。胃镜诊断为浅表性糜烂性胃炎。胃镜检查时抽气后，胀痛略有缓解，约十余分钟后如前。
血、尿淀粉酶正常，血常规的白细胞总数和中性粒细胞增高，其他未见异常。四诊见：烦躁不安，上中腹痞满，痛引两肋，夜不能寐，大便不畅，心下痞硬，拒按，舌紫红，苔薄白，脉弦有力。辨属少阳阳明合病。少阳未解，热结阳明，气机受阻，腑气不通，浊气不降所致。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆以小承气汤为主崇大柴胡汤之意加减：大黄15g，枳实20g，厚朴20g，柴胡10g，黄芩10g，白芍15g，制半夏6g，川楝子10g，广木香10g，甘草3g，每日1剂，水煎取汁。每次50-100mL，每4小时温服1次；并输液，调整水电解质，抗感染，予美洛西林钠4g，奥美拉唑40mg，维生素K140mg，禁食。次日晨查房，患者述胀痛已消，一夜安稳，解稀便2次，按之腹软，肌紧张（-），有深压痛。继服中药调理。
2高血压病
随着社会的不断发展，人民生活不断地提高，高血压病发病率逐年提高，心血管事件的发生明显增加。高血压病之头昏、头痛是高血压病的常见症状，也是心血管事件的前期症状。中医学中高血压病头昏、头痛的分型多为肝肾阴亏，肝风内动，肝阳上亢，或肝火上炎，或痰湿壅盛，痰湿中阻，清阳不升等，而少人提及阳明热结，胃肠燥热，大便硬结，腑气不通，浊气不降，致气机转运失常，清阳不升。《伤寒论》大承气汤主证“目中不了了，睛不和”。从现代医学观点来看，就可能是大便硬结不通，使胃肠压力增高导致血压增高，出现头昏、头痛，视物不清的结果医学教育网编辑整|理。
患者，女性，72岁，以反复头昏、头痛数月来院求诊。自述：近数月来反复出现头昏、头痛，在院外诊断为高血压病，脑供血不足。服用中西药治疗，效果不佳，而来我处就诊。患者述头昏、头痛第2日清晨可明显好转，但午后则出现头昏、头痛，并逐渐加重，同时伴上中腹胀痛不适，不能进餐，进餐后上中腹胀满和头昏、头痛症状进一步加重。无糖尿病、胃炎、胆囊炎病史，大便干燥、硬，有习惯性便秘。查体：五官无异常，心肺（-），腹部（-），Bp162/92mmHg.中医四诊见：面色正常，神清，舌红，苔薄黄，脉洪滑。辨证为阳明热结，胃肠燥热，腑气不通，浊气不降，清阳不升。又因老年肾气虚弱，肠道传化无力，故用麻仁之意，而以小承气汤为主加升麻，以升清阳，欲降先升，取上病下治之法，用麻仁润下通肠之意，使热结可解，胃肠燥热得除，而又不峻下伤正。予生大黄15g，枳实15g，厚朴15g，麻仁15g，白芍10g，杏仁15g，升麻10g，甘草3g.2剂后患者大便通畅，未见头昏、头痛及上中腹胀满不适。
3按语
承气汤虽是峻下剂，但因病因及兼症不同，或寒下，或润下，或温下，或攻补兼施，或偏重除满，或偏重软坚润燥，或清泻除热，总以随证而施，辨证为要。在现代急诊中医学中，应认清疾病，而不囿于现代医学的诊断，辨证施治，方可不误，以收奇效。
论文作者:夏东胜,周国栋,魏允
论文发表刊物:《健康前沿》2015年10月供稿
论文发表时间:2015/11/9
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