云南省第二人民医院650021
【摘要】目的：学习应用根本原因分析法对护理不良事件进行分析研究。方法：对护士长进行根本原因分析法的应用培训，并通过对2013年上报的100例护理不良事件进行分析讨论、制定防范措施和改进工作流程，实施一年后与2014年护理不良事件发生情况进行统计对比分析。结果：2014年护理不良事件发生例数明显低于2013年的例数。结论：根本原因分析法应用于护理不良事件的分析，并根据存在的根本原因完善护理制度和流程对减少护理不良事件的发生具有较好的应用效果。
【关键词】根本原因分析法；不良事件；分析
中图分类号：R47 文献标识码：A
根本原因分析法(Root Cause Analysis, RCA)是一种回顾性失误分析的工具[1]，经过分析导致护理不良事件发生的过程及原因，从而制定改进措施或流程，减少护理不良事件的发生。本文对2013年某院发生的护理不良事件应用根本原因分析法找出发生的根本原因，制定改进措施和流程并实施。2014年实施后发生例数与2013年例数进行对比分析，取得很好的效果。现报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
本文统计了某院在2013年发生的护理不良事件100例，其中跌倒33例，坠床6例，难免压疮25例 ，管路滑脱16例，给药错误16例、护理投诉1例，紫外线灼伤3例。通过对护士长进行根本原因分析法的应用培训，并对案例进行分析，制定防范措施和改进工作流程后，2014年发生的护理不良事件例数明显减少为61例，其中跌倒24例，坠床2例，难免压疮13例 ，管路滑脱3例，给药错误14例、护理投诉4例，紫外线灼伤1例。
1.2 分析方法
根本原因分析法其目标是找出问题（发生了什么）、原因（为什么发生）、措施（什么办法能够阻止问题再次发生）。所谓根本原因，就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。对于发生的原因进行归类，通常为物理条件、人为因素、系统行为或者流程因素等。根据与事件有关的原因进行系统化分析，从人力资源、制度管理、医疗设备、领导组织、护理沟通等方面进行原因分析，从而梳理出不良事件发生的原因[2]。分析管理制度存在的问题，设备的问题或护理疏忽出现的问题，护士是否按照相关的规定程序进行工作。针对发生不良事件的根本原因制定出改进的措施，包括完善管理制度和工作流程，加强护士的护理技能培训，强化护士的安全意识，进行安全警示教育，护士长定期进行安全隐患排查等，保证病区各类设施、设备的良好运行，从而减少不良事件的发生[3]。
1.3 措施效果分析
统计分析2013年与2014年不良事件发生例数的情况变化。
2 结果
表1：2013年和2014年不良事件发生情况统计
从表1可以看出，各类护理不良事件除护理投诉有增加以外，其余不良事件2014年比2013年均有减少。
3 讨论
3.1根本原因分析法是医院在管理中针对问题进行分析的重要方法，其通过对工作中出现的问题、发生的时间及涉及的人、地点、环节等进行系统化的分析，找出其发生的原因，观察各个环节之间的因果关系，找到发生的根本原因[4]。根据原因制定出解决的办法，并且详细的实施，再按照制定流程和标准来观察解决的效果。根本原因分析法可以将不良事件发生的整个过程进行回溯性的分析，其优点就是将整个事件进行系统化的分析而不是对个人的错误进行检讨，从而更好的解决问题[5]。
3.2通过对护士长进行根本原因分析法的培训，使护士长更好的了解护理过程中可能出现不良事件的因素来指导和完善工作制度和流程，指导护士认真执行，在护理工作中可以减少不良事件出现的风险[6]。传统的问题分析仅仅是对个人出现的事故进行处理，没有采取措施预防不良事件的再次发生，没有考虑到管理系统因素在不良事件中的重要性，因此不良事件再次发生，影响了医院的整体护理质量，为医患之间的纠纷埋下了安全隐患[7]。
3.3通过对2013年上报的不良事件分析讨论，发生不良事件大部分是由于护理人员在护理工作中未认真执行查对制度导致的，由于护理工作的特殊性而非常容易出现问题。护士的责任心不强和操作不规范是不良事件发生的主要原因，因此在预防中要加强质量管理的监督力度，如完善管理制度，改进工作流程，运用监督机制，实施非惩罚不良事件报告制度的落实，提高护理人员的安全意识和主动报告的意识，从而有效的减少护理不良事件的发生。
3.4强化护理部对护理不良事件的监督管理，要求科室对发生的每例事件应用根本原因分析法、管理工具进行成因分析，加大对护士执行查对制度的督查力度，护士长需灌输给护士时刻谨记查对制度在工作的必要性和重要性，护士工作中加强责任意识，尽量避免因查对不到位而导致的护理不良事件。护理部及时查看并协助科室进行分析改进，定期总结后做警示教育，使护士进一步提高对护理不良事件的认识，增强工作责任心、风险防范意识，能有效降低不良事件的发生。
在本次的分析研究中，通过对护士长进行根本原因分析法的培训和应用分析，2014年发生的护理不良事件例数明显低于2013年，因此可以看出根本原因分析法在应用于护理不良事件的分析和完善护理制度和流程、减少护理不良事件的发生具有非常好的应用效果，应在医院不良事件管理中推广和应用。
参考文献：
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论文作者:车美华,吴志群
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年5月第5期供稿
论文发表时间:2015/7/16
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