王涤菲（上海同济大学附属第十人民医院 200072）
【关键词】 PICC 导管相关性感染 预防 处理
【中图分类号】R63 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）37-0040-01
外周置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheters，PICC)，因其能减轻患者痛苦，提高医护人员工作效率、具有较长留置时间等优点在临床被广泛应用，但患者因置管发生感染的危险性也会增加。导管相关性感染是长期静脉置管的重要并发症，特别是导管相关血行感染(Catheter-related Bloodstream Infections CRBSI)，有文献报道导管感染致死率为3％[1]，美国疾病控制中心(CDC)报道[2]，美国平均CRBSI感染率为5.3‰导管留置日，感染患者中平均死亡率为12％～25％。现将PICC导管相关性感染的类型、发生原因及预防处理综述如下。
1 PICC导管相关性感染的原因分析
1.1内源性感染因素
患者免疫功能受损、高龄、高铁负荷、大剂量促红素、贫血、低蛋白、糖尿病、外周动脉粥样硬化、近期住院史、手术史、甲状旁腺疾病和尿毒症毒素的蓄积共同导致的中性粒细胞功能下降[3]。加强营养、控制好基础疾病，适当的应用增加免疫功能的药品，保持良好的心理状态，是我们护理工作中宣教、指导和督促的重要内容之一。
1.2外源性感染因素
皮肤屏障功能破坏、输入受污染的液体或微粒、护士的穿刺技术、无菌技术、导管维护技术都可能导致导管相关性感染。
1.2.1皮肤屏障功能破坏 PICC插管为侵入性操作，皮肤的天然保护屏障被破坏。如无菌操作不严，易将细菌在操作过程中带入血循环，且由于导管长期留置，易成为细菌感染的通道。
1.2.2输入受污染的液体 由于中高浓度的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等是细菌的良好培养基，若不慎将受污染的药液经PICC导管输入，细菌就会停留于导管内生长繁殖。
1.2.3输液微粒污染 输液、药物配置过程中的多次加药及穿刺均会带入微粒，输液环境中的细小微粒也可能进入药液。因而，微粒污染是输液中普遍存在的并发症[4]。
1.2.4操作技术 导管相关性感染是中心静脉置管最常见的并发症，发生率3％～60％[5]。穿刺次数与感染的发生呈正相关，反复穿刺可增加感染机会，因此，提高护士的穿刺技巧和成功率势在必行。
2 PICC导管相关性感染的预防
2.1强调医护人员手卫生
研究表明医护人员的手是医院感染的重要传播途径，如测量生命体征这类看似“清洁”的操作及接触患者房间的物体，都可使医护人员的手被革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌等污染[6]。护理人员在执行PICC插管、静脉输液、更换敷料等前后须彻底清洁双手皮肤，即严格按六部洗手法洗手，操作时戴手套并不意味着可以减少洗手的次数。医护人员应保持指甲短而整齐，不涂指甲油，防止指甲残留过多细菌。
2.2严格执行无菌操作和穿刺技术
置管操作环境符合预防控制感染的管理要求，有空气定期检测报告。PICC穿刺前、中、后均应严格无菌操作。特别是穿刺时要采用最有效的防护措施，防止微生物侵入。穿刺人员应戴帽子、口罩，穿无菌隔离衣，戴无菌手套；选择较粗、直、弹性好、充盈的静脉进行穿刺；穿刺前应用无菌生理盐水反复冲洗无菌手套，避免滑石粉进入血管刺激血管发生静脉炎。消毒时消毒剂不宜过多，且要等到晾干后再行穿刺，避免消毒剂沿穿刺隧道侵入血管造成化学性刺激而引起静脉炎[7|。穿刺护士要具备操作准入证书，来提高PICC穿刺的成功率。
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2.4做好导管维护
2.4.1更换穿刺点敷料 穿刺后24 h内换药1次，以后隔天更换穿刺点敷料1次。有研究显示透明敷料引起CRBSI的危险性明显高于无菌纱布，但透明敷贴具有可直接观察穿刺点，不需要频繁更换及在患者洗澡时保护穿刺点不被污染等优点[8]，故有学者提出：最好选用无菌透明胶带敷贴，以增加穿刺部位的可视性，以便及早发现并发症，并能减少导管的移动和外来的污染[9]。但还应根据患者个体情况选择敷料种类，对于出汗较多，穿刺点有渗液、渗血的患者推荐使用无菌纱布。纱布敷料应每天更换1次，透明敷贴如无渗液7天更换1次[10]，但当敷料潮湿、粘贴不牢固或有明显污染时应立即更换。
2.4.2保持肝素帽和正压接头处无菌 因为细菌容易定植在导管接头的缝隙间，故每次输液、给药前用碘伏或安尔碘严格消毒肝素帽和正压接头，消毒范围包括肝素帽和正压接头的顶端及周边，待干后连接输液器。肝素帽每周更换1次，正压接头每两周更换1次。
2.4.3正确的冲管和封管技术 液体输完后先用生理盐水彻底冲管，再用稀释肝素液正压封管。另外，为了预防CRBSI，建议抗凝剂与抗生素联合使用作为封管溶液，既可以对抗革兰阳性、革兰阴性、念珠菌等感染，又有抗凝作用。同时，科室成立PICC质量管理小组，由护理组长组成，建立PICC患者档案，记录PICC患者穿刺肢体的症状和体征、输液是否通畅、冲管和封管质量。组长重点抓PICC维护的环节质量管理，通过持续质量改进预防CRBSI发生，提高护理质量。
2.5做好患者教育
护士应耐心向患者及陪护人员做健康教育，重点讲解PICC置管的重要性及日常护理注意事项，PICC穿刺成功后1周内，指导患者避免术肢剧烈活动，置管上肢肘、肩关节活动度不可过大，以免穿刺局部血管受导管摩擦而导致静脉炎发生；1周以后，可以每天热敷穿刺侧肢体2次，促进血液循环，减少肢体肿胀；指导患者如导管有脱出切不可将脱出部分再送入血管内，以防局部皮肤表面细菌通过皮肤与血管之间的开放隧道逆行侵入，造成细菌感染等，最大限度地取得患者及陪护的配合。
3 PICC导管相关性感染的处理
3.1导管相关性局部感染的处理 如穿刺处出现红肿、热、痛，首先要抬高患肢并制动，用25％硫酸镁湿热敷4～6次／d，每次20～30 min；如穿刺处出现分泌物增多或脓性分泌物时，对分泌物进行细菌培养，同时可用红外线局部照射2～3次／d，每次20～30 min，且每天用庆大霉素8万U加地塞米松5 mg换药，若处理后2～3d症状不缓解或加重，应立即拔管。
3.2导管相关性CRBSI感染的处理 如患者突然出现不明原因的发热、寒战，临床上又查不出其他的原因，应考虑导管血行感染，这时应果断拔管，用无菌剪刀剪下导管前端1-2cm做细菌培养，同时从对侧肢体抽取静脉血8-10ml做血培养，为抗生素的选择提供依据。
4小结
综上所述，护理人员掌握PICC导管相关性感染的原因，并积极预防和控制外源性感染因素已成为控制PICC导管相关性感染的重要途径，是每一位护理人员的职责。护士在PICC相关操作时，强调手卫生，并严格遵守无菌原则和操作规程，努力提高穿刺技术，规范进行导管维护；同时，管理者要高度重视专业静脉治疗人员的培养以及临床护士的继续教育，积极探索预防PICC相关性感染发生的有效途径，做好PICC质量管理，从而提高护理质量。
参考文献
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[10] 车杰.预防导管相关性感染的要点[J].中国实用护理杂志，2005，21（8）：50-51.
论文作者:王涤菲
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年37期供稿
论文发表时间:2014-4-10
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