韩若华
方正县人民医院 150800
腔镜下甲状腺切除是近几年来开展的新技术，是经胸壁乳晕入路，通过超声刀和腔镜手术器械的远距离操作切除病变甲状腺组织。该术式改变了传统外科手术切口，使创口微小化并转移到身体的隐蔽部位，具有很好的美容效果。我院自2010 年1月 — 2014年11月 共完成27例，取得了比较满意的效果，现将手术配合及体会报告如下：
1临床资料
1.1本组患者27例，女性为主，年龄在25岁—32岁之间。本组24例单侧，3例甲状腺恶性肿瘤。超声波下显示均为甲状腺腺瘤、囊性腺瘤、甲状腺恶性肿瘤，瘸体直径2--3cm，无甲亢，并且无严重心肺疾病等影响手术安全性的并发症。
1.2手术方法气管插管全麻。采用胸壁入路三孔法，左右乳晕上缘及两乳头连线正中线处分别做0.5—1 cm切口，于乳沟中点和左、右乳晕上缘分别做小切口，切开前先放置入5ml注射器针头50ml注射器向皮下打肾上腺素配比的止血水，后再用长注水针头向胸壁及颈前打止血水，后用直头剥离器向颈部钝性分离皮下组织，最后注入C02充气建立手术空闻，压力为5 mm Hg流量为20ml/min.中间观测孔放置10鞘卡30内镜，CO2：气体从观测孔进入，右侧鞘卡放置弯分离钳，左侧鞘卡放置超声刀。将超声刀放置于观测孔内直视下将分离扩张的皮下隧道打通连接，上至两侧胸锁乳突肌外缘，切开颈前肌群，显露甲状腺。从甲状腺下极开始边切边凝直至切除甲状腺瘤及组织，用标本袋取出标本。检查创面无渗血，逐层缝合，放引流管从右侧乳晕切口处引出，挤压排空C02气体后，关闭切口。
1.3结果手术时间 60 —180 min，平均 90 min，无术后出血及皮下气肿，手术住院天数 4—6 d，治愈出院，颈部不留任何瘢痕。
2护理
2.1手术体位仰卧位，垫高肩部，头稍后仰。可采用尾端1/3可以分开摆设的手术床，摆大字形。
2.2手术切口 ①双侧乳头连线胸骨旁处；②左侧乳晕上缘处：③右侧乳晕上缘处。对于男性患者，也可沿乳头和胸骨上凹的连线上移数公分。也有在腋窝做切口的方法。
2.3特殊用物：腔镜主机1台（显示器、气腹机、光源主机、摄像主机、高频电刀）超声刀主机1台 甲状腺腔镜器械（腔镜弯分离钳2把、腔镜持针器1把、腔镜剪刀1把、腔镜吸引器1个、电钩1个、10mm鞘卡+鞘卡芯各1、5 mm鞘卡2个鞘卡芯1个、转换器1个、钝头剥离器1个、可调节剥离器1个、长注水针头1个）、小包1个5 mm强生腔镜超声刀1把、硅胶管2根、3-0可吸收线各2板、2-0慕斯线数根、7*20三角针2板、3-0（sp5663）美容线2根、23号刀片4个、腔镜保护套（15*160）4个、各型号无菌手套4双、纱布块（9*9*8）4包。
2.4术前准备
2.4.1患者准备：检查血常规、凝血功能四项、血液生化检查、心肺功能免疫四项是否正常等。术前访视患者向患者及家属介绍手术环境，回答自己职责范围内的相关问题，解除患者思想顾虑，鼓励树立战胜疾病的信心，使其安心接受治疗。患者入手术室后热情地接待，手术三方即（麻醉师、手术室护士、主管医生）在麻醉前、手术开始前、患者离室前严格执行手术安全核查制度，手术风险评估制度，开放静脉通路，保持术中输液管路的通常。协助麻醉医生完成气管插管，全麻患者麻醉实施后确认患者眼睑闭合情况，同时在头侧放置麻醉架防止暴露性角膜炎的发生。
2.4.2仪器与器械敷料准备：术前认真检查各种仪器设备运转情况，腔镜主机包括：（显示器、co2气腹机、摄像主机、光源、高频电刀）、甲状腺腔镜器械、30？内镜、超声刀，甲单、小包、手术衣、一次性无菌物品。
2.4.3 严格落实手术安全核查制度，手术室物品清点制度，严把无菌无瘤原则，做好标本的安全送检，手术间人员管理制度 保证手术顺利进行。
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2.5术中配合
2.5.1器械护士提前30 min外科洗手，整理无菌器械台与巡回护士清点器械和敷料的数目及完整性，协助手术医生常规消毒铺巾，正确指导手术医生与巡回护士共同连接好各仪器的线路，熟悉掌握手术步棸，严密观察手术进展及时准确传递手术器械。
2.5.2手术空间建立的配合：递23#刀片，在两乳房中央，平乳头线横形作小切口约1.0 cm；先递50 ml注射器5ml注射器针头（后递长注水针头）吸肾上腺素盐水（根据医嘱配浓度，一般是 1mg盐酸肾上腺素1支加入0.9%氯化钠500 ml），注入胸前皮下组织约100—150 ml，递钝性剥离器对胸前皮下组织作顿性分离；递10 mm鞘卡置入切口，接CO2：进行通气，气压为5mmHg递30？内镜放入观察孔内；递23#刀片在两乳晕上缘各作1个小切口，递5mm鞘卡置入切口。
2.5.3甲状腺切除配合递超声刀和弯分离钳分离上胸及颈前皮下组织，显露两侧胸锁乳突肌及颈前肌群，切开颈白线；电钩或超声刀分离、钳夹甲状腺周围动静脉；甲状腺肿物较大。则可递7*20三角针2-0慕丝线悬吊颈前肌肉将缝线提出皮肤做牵引；超声刀延肿物下缘由下至上切除甲状腺，并从中央切口取出病理组织；病理组织妥善保管、及时送检；镜头模糊可选用碘伏棉球擦拭镜面；超声刀电凝止血后，根据医生要求准备硅胶管作引流；递腔镜持针器夹持3-0可吸收线缝合颈前肌群及颈白线；清点用物；撤除鞘卡，按压胸前皮下组织放出积存气体；取回内镜及手术器械。
2.5.4递艾里斯钳夹持酒精棉球消毒切口周围皮肤；递有齿镊，4-0号慕丝线缝合皮下，皮肤用3-0滑线缝合、2-0的慕丝线固定引流管妥善连接负压引流装置；递创口贴、纱布包扎。
2.5.5术后护理 填写器械卡与器械一同下送供应室（内容为器械护士姓名、日期、手术间号、住院号、器械名称数量、器械条码等），保持各管路的通畅，妥善固定。保护好患者的隐私，保持皮肤清洁敷料干燥，眼睑闭合情况，巡回护士与麻醉共同送患者回复苏室交接。
3体会
3.1腔镜手术优点腔镜下甲状腺腺叶切除手术与传统手术相比：①腔镜有将视野放大5—10倍的效果，因此并发症发生率较传统手术低；②切口小，位置隐蔽，可以避免在颈部留下疤痕此项手术出血少、具有美观效果，因此受到更多中青年女性的认可；③术后无切口疼痛带来的吞咽、饮食、咳嗽和颈部活动受限；④痛苦小，恢复快；⑤与开放手术具有相同的治疗效果。
3.2患者体位 甲状腺腺叶切除手术所需体位为仰卧位，我院采用全身麻醉气管插管，所以摆放体位一定要注意双人同时托起患者的肩背部，另1人保护好患者的头及颈椎，背后垫厚软枕，然后3人同时将患者慢慢放到手术床上并在患者肩背部放软垫固定，头下垫头圈，整个过程要保证患者的颈椎处于生理位置，避免损伤造成严重后果，将手术床调成头高脚低位。
3.3密切观察
由于建立手术空间是用CO2在皮下充气形成的CO2注气压力一般在5mmHg，流量为10 ml/min。CO2压力过高会引起颈、胸部广泛皮下气肿，也会增加CO2的吸收，使CO2分压进行性升高，血中CO2浓度上升，使逸入组织的CO2气体不易被血液带走排出，从而引发高碳酸血症，严重者可导致颅内压升高、酸中毒，进而影响呼吸循环功能。同时如有大的血管损伤还可引起气体栓塞，所以术中应严格控制好CO2压力。持续心电监护，密切观察生命体征变化，血氧饱和度、CO2分压，发现异常及时通知手术医师和麻醉师，对症处理。
3.4随时应对出血情况，手术中人为建立腔隙，由于颈部解剖复杂，且此部位没有天然腔隙，甲状腺周围多邻近一些重要的神经血管，肿瘤部位不仅血管网丰富而且与周围组织关系密切容易出血，应加倍小心使用超声刀。如有出血情况，可用冲洗器冲吸术野或持止血钳夹小纱条通过鞘卡进入压迫止血，此时注意清点小纱条数目。必要时中转开放手术。
3.5超声刀集切割、凝血于一身，在使用过程中易产生水气，同时腔镜下甲状腺手术空间有限，术中准备碘伏棉球擦拭镜头以保持术野清晰（同时还可选择90度左右热水烫镜头、左或右鞘卡排气孔连接负压引流装置排走烟雾等方法增加术野清晰度）。超声刀在术中使用率很高，用后轻拿轻放，超声刀刀头工作时温度较高及时生理盐水清洗降温，用后妥善放置以免烫伤周围组织。
参考文献：
[1]卜娜分，谭丽婵.腔镜甲状腺手术护理配合及体会.航空航天医药，2005，16（1）64.
论文作者:韩若华
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期供稿
论文发表时间:2015/10/23
标签：手术论文; 甲状腺论文; 超声论文; 切口论文; 患者论文; 器械论文; 上缘论文; 《健康世界》2015年5期供稿论文;