黑龙江省漠河县人民医院 165399
【摘 要】随着生活水平的不断提高，脂肪肝的发病率也正在逐渐上升。脂肪肝是一种获得性、可逆性代谢疾病，当肝内脂肪含量超过肝重量的5％时可称为脂肪肝。早期或轻度脂肪肝经治疗后可以逆转为正常。引起脂肪肝的主要原因有：肥胖、过度的酒精摄人、高脂血症、糖尿病、长期营养不良、内源性或外源性的皮质类固醇增多症、怀孕、长期服用药物、化学品中毒等。此外，重症肝炎、糖原沉积病、囊性纤维病、胃肠外营养等也可引起脂肪肝。肝内脂肪含量增高时，肝细胞会出现脂肪变性，以大泡性肝细胞脂肪变性为主，偶可见点、灶状坏死，并可伴轻度纤维组织增生。脂肪肝进一步发展会转变为肝纤维化，甚至肝硬化，导致肝功能明显下降。脂肪肝一般以弥漫浸润多见，也可表现为局部浸润，导致局限性脂肪肝。
【关键词】脂肪肝；诊断；鉴别诊断
脂肪肝一般无特征性临床症状，可有疲乏、食欲缺乏、嗳气、右上腹胀痛等症状，可伴有肝脏增大体征，血脂增高或正常，肝功能可轻度异常。
1弥漫浸润型脂肪肝
弥漫浸润型脂肪肝是脂肪肝常见的类型，其声像图特点如下。①肝实质前段回声增强，光点密集、明亮，呈云雾状，故有“亮肝”之称（图1A）；肝实质后段回声随着深度增加而逐渐减弱，即回声衰减，且与前段增强回声无明显分界。隔肌因回声衰减可显示不清。②肝脏内部管道结构显示欠清，较难显示肝门静脉及肝静脉的较小分支。管道壁回声亦相对减弱。因回声衰减，CDFI显示肝内肝门静脉及肝静脉血流充盈不饱满或欠佳（图2A），适当降低频率有助于更清楚地显示肝门静脉血流（图2B）。③肝肾对比征阳性（图1B）。正常情况下肝脏回声略高于肾实质。脂肪肝时，肝脏回声与肾实质回声对比，增强更加明显。轻度脂肪肝肝脏内部回声改变不明显时，可通过此征象进行判断。④脂肪肝明显时，可伴有肝脏弥漫性增大，肝形态饱满，边缘变钝。文献报道可根据肝实质回声、肝内管道及膈肌显示情况，将弥漫性脂肪肝分为轻度、中度和重度3型。但超声判断中度及重度脂肪肝往往容易出现误差，而分辨中度及重度脂肪肝的临床意义不大，故可参考上述标准，只对轻度及中、重度脂肪肝进行区分。
图2 脂肪肝
因脂肪肝后方回声衰减，CDFI显示肝内肝门静脉及肝静脉血流充盈不饱满，适当降低频率有助于更清楚显示肝门静脉血流（A为3 MHz，B为1．75 MHz）
2非均匀性脂肪肝
非均匀性脂肪肝是由于肝脏内局限性脂肪浸润，或脂肪肝内出现局灶性脂肪沉积缺失区，该区域为正常肝组织。非均匀性脂肪肝可表现为局灶性高或低回声区，容易误认为肝脏肿瘤。
2.2.1二维超声可表现为以下类型
①弥漫非均匀浸润型（图3A）：或称肝脏局灶性脂肪缺失，即肝脏绝大部分区域脂肪变，残存小片正常肝组织。声像图表现为背景肝呈脂肪肝声像，肝内出现局灶性低回声区，好发于肝脏左内叶及右前叶近胆囊区域或肝门静脉左、右支前方，也可见于尾状叶以及肝右叶包膜下区域。可单发或多发，其范围不大，形态多样，多呈类圆形或不规则长条形，一般边界清晰，无包膜回声，内部回声尚均匀。
②叶段浸润型（图4）：脂肪浸润沿叶段分布。声像表现为部分叶段呈脂肪肝表现，回声密集、增强；而另一部分叶段呈相对低回声，两者间分界明显，有“阴阳肝”之称，分界线与相应间裂吻合，线条平直，边界清楚。
③局限浸润型及多灶浸润型：肝内局限性脂肪浸润。前者单发或2～3个，后者弥漫分布，呈局灶性致密的高回声，形态圆形或不规则，部分后方回声衰减。背景肝实质相对正常，表现为相对较低的回声区。部分局限脂肪浸润声像随时间变化较快，可在短期内消失。
2.2.2彩色多普勒超声：病变区域内部及周边可见正常走行肝门静脉或肝静脉分支，无明显异常血流信号（图3B，图4B、C）。
二维超声显示肝内部分叶段呈脂肪肝表现，回声密集、增强，而另一部分叶段呈相对低回声，两者间分界明显（A，↑），呈“阴阳肝”改变；CDFI显示肝内血管走行正常，血流充盈饱满（B，C），为叶段浸润型脂肪肝。
3诊断与鉴别诊断
①弥漫性脂肪肝应与表现为强回声的肝脏弥漫性病变鉴别，如慢性肝炎、肝硬化。肝硬化也可出现肝后段回声衰减，但回声多呈不均匀增粗，或呈结节状低回声，且出现肝门静脉高压表现，如肝门静脉扩张、侧支循环、脾脏增大、腹水等。
②体型肥胖者因腹壁皮下脂肪较厚，可出现回声衰减，需与脂肪肝鉴别，但其衰减对肝、肾均有影响，故肝肾对比不明显；而脂肪肝则肝肾对比征阳性。
③非均匀性脂肪肝与肝脏肿瘤的鉴别：表现为局灶性低回声区时需与肝癌鉴别；②表现为局灶性高回声区时需与高回声型血管瘤及肝癌鉴别；③表现为弥漫分布高回声区时需与肝转移瘤鉴别。非均匀性脂肪肝无占位效应，无包膜，病变靠近肝包膜时无向肝表面局部膨出的表现；穿行于病变区域的肝门静脉或肝静脉走行正常，无移位或变形，内部及周边未见明显异常血流信号；另外，在两个相互垂直的切面测量病变范围时，径线差别较大，表明不均匀脂肪变呈不规则片状浸润。而血管瘤边缘清晰，多呈圆形或椭圆形，内部回声呈筛网状改变，周边可见线状高回声，较大者内部可见少许低阻动脉血流信号。肝癌及转移瘤均有明显占位效应，边界较清楚，部分可见声晕，周边及内部可见较丰富高阻动脉血流信号，周边血管移位、变形、中断，肝转移瘤可出现“靶环征”等特征性改变。鉴别时应注意肝脏整体回声改变，非均匀性脂肪肝往往有脂肪肝背景，另外需要结合临床检验AFP结果来分析，必要时行超声造影检查，有利于明确诊断。
参考文献：
[1]李芳.腹部超声在诊断老年非均匀性脂肪肝中的应用[J].中国现代药物应用，2013年20期
[2]苏莉莉，徐光.超声随诊分析非均匀性脂肪肝的转归变化[J].首都医药，2009年18期
[3]冯巧芝.超声用于脂肪肝患者临床诊断中的价值评价[J].中国现代药物应用，2013年13期
论文作者:李冬梅
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第10期
论文发表时间:2017/9/8
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