于永铎1 尹玲慧2 叶 艳1 宋天宇1 姚秋园1 赵银实1 陈 萌1
1、辽宁中医药大学附属第三医院，沈阳 110003；2、辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032
摘要：[目的]研究化瘀通便汤治疗慢传输型便秘的临床疗效。[方法]将慢传输型便秘患者按抽签法随机分为试验组与对照组，试验组给予化瘀通便汤口服，对照组予麻仁软胶囊口服，治疗2个疗程后观察两组治疗前后评分情况。[结果]治疗前两组症状评分无明显差异，治疗2周及治疗4周后两组间有明显差异（P<0.01），说明试验组治疗效果明显优于对照组。[结论]化瘀通便汤治疗慢传输型便秘效果显著，值得推广。
关键词：慢传输型便秘；化瘀通便汤；治疗；平行对照研究
慢传输型便秘（STC）又称结肠无力型或慢通过型便秘，是一类以结肠传输时间延长，进食后结肠高振幅推进性收缩减少为主要特点的顽固性便秘，从病理生理学机制讲，是功能性便秘的一种，可能与结肠传输和排便功能紊乱有关[1]119。其临床特点为：便意及排便次数减少，肛门指诊时可触及坚硬的粪便，用力排便和收缩肛门时肛门功能及外括约肌收缩功能均正常。肛门直肠测压、气囊排除试验、排粪造影试验均正常，排除出口梗阻型便秘，流行病学研究，功能性便秘在我国发病率约为10%~15%，而其中结肠慢传输型便秘占45.5%[2]。西医多采用对症治疗，长期应用不良反应多，且有一定的依赖性；手术治疗损伤大，疗效不确切，术后并发症多，而中医药治疗本病具有独特的优势，临床应用广泛。
课题组认为慢传输型便秘患者病程较长，多有血瘀证表现，“久病血瘀，瘀毒损络”是其病机，提出以“活血化瘀，解毒通络”为治法，本研究通过与麻仁软胶囊对照比较，观察化瘀通便汤加减对慢传输型便秘的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取的60例病例均来自2011年12月～2014年06月辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院）门诊患者，按随机对照法分为试验组与对照组各30例。其中男23例，女37例。年龄在19～70岁之间，平均年龄47岁。病程最长28年，最短2年，平均病程4年。
1.2 诊疗标准
1.2.1 西医诊断标准 参照功能性便秘的罗马Ⅲ标准、中国慢性便秘诊治指南（2013年，武汉）[1]121拟定：（1）必须包括下列2项或超过其中2项以上症状：①至少25％的排便感到费力；②至少25％的排便为干球粪或硬粪；③至少25％的排便有不尽感；④至少25％的排便有肛门直肠梗阻感和（或）堵塞感；⑤至少25％的排便需手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持）；⑥每周排便少于3次。（2）不用泻药时很少出现稀便。（3）不符合肠易激综合征的诊断标准。（4）结肠慢传输试验的结果显示异常，排粪造影结果显示正常，肛门直肠测压结果正常。（5）排除药物因素引起的便秘，通过纤维结肠镜、盆底肌电图测定、结肠肌电图检查等检查排除肠道器官性病变及出口梗阻型便秘，是否服用影响肠动力的药物、有无神经系统疾病、腹部外伤史、心理障碍；是否为妊娠期或哺乳期的妇女。
※诊断前症状出现至少6个月，且近3个月必须满足以上标准。
1.2.2 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[3]和中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的《便秘诊治暂行标准》[4]将慢传输型便秘诊断标准为：（1）排便间隔时间延长，7d 内自发性排空粪便不超过2 次或长期无便意；（2）每次排便时间延长> 15 分钟以上，病程>6 个月；（3）粪便量少，便质干燥坚硬，或颗粒便、重者大便艰难，或先干后稀，长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感，临厕无力努挣，挣则汗出气短，时有腹痛腹胀，矢气少。
1.2.3 中医辨证 选取60例患者均为血瘀型便秘；患者除上述症状外还可伴有面色晦暗无华，头晕心悸，舌质紫暗或淡，或舌边有瘀点、瘀斑，舌苔白，脉细涩。
1.2.4 纳入标准（1）西医诊断符合功能性便秘的慢传输型便秘诊断标准。（2）符合便秘的中医诊断标准及血瘀证诊断。（3）年龄在19—70岁之间，性别不限。（4）在治疗期间患者保证不使用其他方法治疗本病。（5）患者自愿受试，并签署知情同意书。
1.2.5 排除标准（1）诊断为出口梗阻型便秘的患者，便秘型IBS患者。（2）不符合慢传输型便秘西医诊断标准及中医诊断标准血瘀证患者。（3）年龄〈19岁或〉70岁的患者。处于月经期、哺乳期或妊娠期的女性患者。（4）一年内接受过肛门部位手术的患者。（5）检查结果显示有肛门直肠，结肠器质性病变（如直肠息肉、直肠肿物、炎症、克罗恩氏病、肠结核等）导致肠腔狭窄的患者。（6）合并有严重的溃疡、肠吸收不良综合征等消化道其他症状者；（5）合并有心血管、结缔组织、内分泌、呼吸、造血系统等严重的原发性疾病患者，患有精神疾病或过敏体质者。（7）因服用吗啡、钙通道阻滞剂、抗胆碱能药物、神经阻滞剂等药物而导致结肠运输缓慢者。腹部局部病变或损伤所致排便动作减弱者。（8）合并有甲、乙、丙型肝炎，性病（梅毒、艾滋、尖锐湿疣等），结核等传染性疾病患者。
1.3 方法
1.3.1 治疗方法
治疗组：自拟化瘀通便汤，方药组成：当归30g、生地、麦冬、杏仁、赤芍、陈皮各20g，川芎、桃仁、半夏、白术、柴胡、枳壳、甘草各15g。加减：气虚血瘀型加党参20g、茯苓20g；气滞血瘀型加厚朴20g，木香20g；津亏血瘀型加肉苁蓉20g、黄精20g、火麻仁20g；热盛血瘀型加栀子20g、黄芩20g、牡丹皮20g；寒凝血瘀型加吴茱萸15g、干姜20g。肾虚血瘀可加桑寄生15g、肉苁蓉20g、山药20g、补骨脂20g以补肾活血通便。日1剂（300ml），水煎服，早中晚各1次（100ml）；连续服用2周为1 个疗程。患者用药2个疗程后，根据用药前后主要症状及大便性状的变化而判定疗效。
对照组：予麻仁软胶囊，药物组成：火麻仁、苦杏仁、大黄、枳实（炒）、厚朴（姜制）、白芍（炒）、辅料为：棕榈油、氢化棕榈油、蜂蜡、磷脂、色拉油。天津市中央药业有限公司，国药准字Z10940031）口服，1次2粒，一日1次。2周为一个疗程，治疗2个疗程。
1.3.2 疗效评定标准 参照《中药新药治疗便秘的临床研究指导原则》。（中国医药科技出版社2002年）[5]。（1）临床痊愈：大便正常，或恢复至病前水平（疗效指数在90 %以上，保持2 周以上），其它症状消失。（2）显效：便秘明显改善（90 % > 疗效指数≥70 %，保持2 周以上）。其它症状大部分消失。（3）有效：便秘有所缓解（70 % > 疗效指数≥30 %，保持2周以上），其它症状均有好转。（4）无效：便秘和其它症状均无改善（30 % > 疗效指数）。
测算公式为（尼莫地平法）：疗效指数=（治疗前症状总分- 治疗后症状总分）/ 治疗前症状总分
1.3.3 症状分级评分标准
*
记分
症状0级（0分）1级（2分）2级（4分）3级（6分）
症候
评分
标准排便时间正常或病前水平超过自己习惯1天或每3日排便1次超过自己习惯2天或每4日排便1次超过自己习惯3天或每5日排便1次
便质正常或病前水平先干后软干结成块似腊肠状干结如羊屎状或大便带血
排便费力情况正常或病前水平费力伴不适感或排便不尽感，但只在劳累后发生费力伴不适感或排便不尽感，时有发生费力伴不适感或排便不尽感，经常发生
每次排便时间正常或病前水平15～20 分钟21～30 分钟30 分钟以上
以上依据2002年国家卫生部的《中药新药临床研究指导原则》中便秘评级法拟定并计算两组治疗前后总评分。
1.3.4 统计学处理方法 用SPSS17.0统计软件包进行统计分析。计量资料采用两组独立样本t 检验；计数资料比较用卡方检验。计量数据以（ ±S）表示。等级资料比较采用秩和检验（两个独立样本）。
2 结果
2.1 基线资料 纳入样本的60例均为2011年12月～2014年06月我院肛肠科门诊患者。两组人口学资料及临床特征具有均衡性（P>0.05），见表1。
表1 两组人口学资料及临床特征 （n， ±S）
由表3，经秩和检验，试验组与对照组治疗前症状分级总积分比较P=0.922，P>0.05，说明治疗前两组病情无明显差异。治疗2周后试验组与对照组总积分比较 P=0.002，P<0.01；治疗4周后试验组与对照组总积分比较 P=0.001，P<0.01说明治疗2周、4周后两组总积分在统计学上均有明显差异。而治疗组总积分降低幅度比对照组大，说明治疗组疗效优于对照组。
2.5 不良反应 观察过程中两组均无严重不良事件。
3 讨论
中医提出肠胃燥热、津液耗伤、情志影响、气机郁滞、劳倦内伤、年老体弱、气血不足等导致大肠传导功能失常而成便秘，但这些因素的发生发展最终会导致血瘀的产生，同时血瘀又可以直接或间接导致便秘的产生。唐容川在论述便秘时说：“又有瘀血秘结之证，或失血之后，血积未去，或跌打损伤，内有瘀血，停积不行，大便秘结”[6]。血流不畅，势必成瘀，血瘀津涩，肠燥而传导失常可致便秘，血瘀为有形之邪，又能影响气的运行，加重便秘。
古籍中记载的治疗便秘的方中亦活血化瘀药，故笔者认为大便不通，日久必有瘀滞，使肠道脉络受阻而血行不畅，根据“久病血瘀，瘀毒损络”病机提出“活血化瘀，解毒通络”治法。自拟化瘀通便汤，方中君药为当归、生地、党参、麦冬，治以补血活血、滋阴生津。臣药为半夏、白术，利水渗湿、健脾补气。佐以赤芍活血化瘀、凉血止痛，加之柴胡解半表半里之热、升举阳气、疏肝解郁，桃仁、杏仁养血除瘀、润肠通便。枳壳行气开胸，宽中除胀。甘草调和诸药。全方的配伍特点：既行血分瘀滞，又解气分郁结，活血而不耗血，祛瘀又能生新。合而用之，使瘀去气行，大便自通。综上所述化瘀通便汤在改善总体症状方面疗效显著，无不良反应，值得推广。
参考文献：
[1] 中华消化学会胃肠动力学组.我国慢性便秘的诊治指南[J].CGP中国全科医学，2005，8（2）：119.121.
[2]张和平.张和平中西医结合治疗结肠慢传输型便秘40例[J].河南中医，2012，32（11）：17
[3]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京大学出版社，1994：11.
[4]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.便秘诊治暂行标准.中华医学杂志，2000，80（7）：491-492
[5]中华人民共和国卫生部.中药新药治疗便秘的临床研究指导原则[Z].1993，第一辑：131～133.
[6]唐容川.血证论[M].北京：人民军医出版社，2007：23
作者简介：于永铎教授，男，43岁，主任医师、博士生导师。
论文作者:于永铎1,尹玲慧2,叶艳1,宋天宇1,姚秋园1,赵
论文发表刊物:《健康世界》2015年13期供稿
论文发表时间:2015/11/16
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