（厦门大学附属第一医院妇产科 361003）
【摘要】目的 评价冷刀锥切在宫颈上皮内瘤变III级(CINIII)中的诊断及治疗价值。方法 回顾分析164例行宫颈冷刀锥切术治疗的CINIII患者的临床资料。结果 164例中有116例锥切与活检病理结果一致，符合率为（116/164）70.73%；25例级别降低为CINI-II级，考虑到CINIII病变已经被初次活检取走，故仍维持原诊断；23例级别升高为宫颈浸润癌，其中IA1期16例，IA2期5例，IB1期2例，按宫颈癌规范化治疗。141例术后仍诊断为CINIII的患者根据年龄，生育要求，切缘情况及是否合并其他生殖道病变等，50例行筋膜外子宫全切术，91例未进一步处理。术后至少随访1年，发现高级别的CIN及浸润癌认定为治疗失败，其中半年内发现者为病变残存，1年后发现者为复发，共有29例，单因素分析显示治疗失败与高危型HPV持续阳性、术前HPV载量及手术方式有关（P<0.05），与病变是否累及腺体无关 (P>0.05)。结论 冷刀锥切术是宫颈上皮内瘤变III级的重要诊断及治疗方法，建议阴道镜下活检提示CINIII的患者先行宫颈冷刀锥切术。
【关键词】 宫颈上皮内瘤变 冷刀锥切术 宫颈癌
【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）02-0089-02
宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变,它反映宫颈癌发生发展中的连续过程[1]。CINIII包括宫颈上皮重度不典型增生及宫颈原位癌，其发展为宫颈浸润癌的危险性为45%，近年来CINIII的发病率呈上升趋势,且趋于年轻化,目前仍以宫颈冷刀锥切为主要治疗方式，但治疗后病变残存及复发的问题不容忽视。本研究回顾分析2010年1月至2011年12月厦门大学附属第一医院妇科收治的164例阴道镜下多点活检诊断为CINIII的患者临床资料,对比阴道镜下活检病理结果与锥切术后病理结果，随访患者治疗后病变残存及复发情况，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
164例患者，均无妊娠，年龄22岁～74岁，平均37.8岁，孕次O～8次，平均2.15次。所有病例均接受常规妇检，宫颈液基细胞学检查（TCT或LCT），阴道镜下多点活检（阴道镜不满意者行宫颈搔刮术ECC），活检标本进行病理学诊断，并应用美国DIGENE公司二代杂交捕获仪进行HPV高危型检测，阳性结果为RLU/CO>1.0。
1.2 手术方法
所有患者均行宫颈冷刀锥切术，以碘不着色区为参考，切除不着色区外0.5cm，锥高2.5-3cm，术后宫颈组织按顺时针方向行12点连续切片检查。根据术后病理情况，病理级别升高为宫颈浸润癌者，按宫颈癌规范化治疗；术后仍维持原诊断的患者，根据年龄，生育要求，切缘情况及是否合并其他生殖道病变等，选择行筋膜外子宫全切术或随访。
1.3 术后随访
术后1个月行临床检查，记录创面修复、阴道流血及分泌物情况；术后每3月行液基细胞学及高危型HPV检查，一项阳性即行阴道镜检查及活检；术后1年常规行阴道镜检查及活检，至少随访1年。发现高级别的CIN及浸润癌认定为治疗失败，其中半年内发现者为病变残存，1年后发现者为复发。失访20例，随访率为85.8%。
1.4 统计学方法
完成随访的121例患者资料进行统计分析，采用SPSS13软件对数据进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验。
2 结果
164例患者均经阴道镜下多点活检病理诊断为CINIII，高危型HPV阳性者159例，阳性率96.34%；其中有116例锥切术后病理与阴道镜活检病理结果一致，符合率为70.73%；48例结果不同，其中21例级别降低为CINI-II级，考虑到CINIII病变可能已被初次活检取走，故仍维持原诊断；23例级别升高为浸润癌，其中IA1期16例，IA2期5例，IB1期2例。根据术后病理，级别升高为宫颈浸润癌者，按宫颈癌规范化治疗；术后仍维持原诊断的患者141例，根据年龄，生育要求，切缘情况及是否合并其他生殖道病变等，50例患者行腹腔镜或经腹筋膜外子宫全切术，另外91例未作进一步处理，选择定期随访。随访发现治疗失败29例，半年内发现者11例，1年后发现者18例，治疗失败与非失败组HPV感染情况，病变是否累及腺体及手术方式等情况对比如下。
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2.1 治疗失败组与非失败组治疗前HPV的载量
治疗失败组29例术前HPV载量在10.3-2348，平均545.3（s=167.5），非失败组92例术前HPV载量在0-1768，平均278.6（s=159.3），采用t检验，P<0.05，差异有统计学意义。
2.2 治疗失败组与非失败组HPV持续感染情况
治疗失败组23例HPV持续感染,6例非HPV持续感染；非失败组31例HPV持续感染例数,61例非HPV持续感染，采用四个表资料X2检验，X2=18.56，P<0.05,差异有统计学意义。
2.3 治疗失败组与非失败组病变是否累及腺体比较
治疗失败组19例累及腺体,10例未累及腺体；非失败组45例累及腺体,47例未累及腺体，X2=2.43，P>0.05,差异无统计学意义。
2.4 治疗失败组与非失败组手术方式比较
失败组中1例子宫切除术，28例宫颈锥切术；非失败组39例子宫切除术,53例行宫颈锥切术，X2=15.11，P<0.05,差异有统计学意义。
3 讨论
3.1 冷刀锥切在CINIII中的诊断及治疗价值
冷刀锥切是治疗宫颈上皮内瘤变的经典方法，张洵[2]等报道冷刀锥切病理结果与阴道镜下多点活检的符合率为71%，冯静等[3]报道的符合率56.5%，本组资料显示符合率为70.73%。值得注意的是，有23例锥切后级别升高为浸润癌，IA1期16例，IA2期5例，IB1期2例，进一步说明了宫颈癌为多中心病变，阴道镜下活检取材易受检查医生的主观因素影响，从而造成对宫颈浸润癌的漏诊，文献报道阴道镜下活检对宫颈浸润癌漏诊率平均为2%,最高可达8.9%[4]，因此CINIII需要锥切确诊。另外，当术前和术后病理不符合时，应以最高级别诊断为最后诊断，因为局灶CINIII病灶在阴道镜活检时已被取走。高频电波刀电圈切除术（LEEP术）也是近年来报道较多的处理CINIII的方法，但有研究显示LEEP手术失败率明显高于冷刀锥切术，且其术后标本的热损伤发生率可达50%以上[5]，故认为其不能完全代替冷刀锥切术。冷刀锥切术在CINIII中可以起到一举两得的作用,达到诊断与治疗同步的目的,提高宫颈癌的早期诊断率,降低宫颈早期浸润癌的漏诊率,具有重要的临床价值。因此建议阴道镜下活检提示CINIII的患者宜先采用冷刀锥切确定诊断后，再决定下一步的治疗方案。
3.2 CINIII患者的术后随访及复发的相关因素
对于CINIII患者治疗后最关键的问题是病变的残留与复发，无论是行子宫切除术或宫颈锥切术，均应密切随访，随访的目的是防止复发，防止其转变为浸润癌。目前常用的随访手段有临床检查、液基细胞学、高危HPV及阴道镜检查。
本研究随访其复发相关因素，提示术前高危型HPV载量、高危型HPV是否持续感染与病变残留及复发有关，单纯行宫颈锥切者复发率高于行子宫全切术者，病变是否累及腺体与复发无关。其中相关性较明显的是HPV持续感染，Nobbenuis等[6]对184例经阴道镜确诊为CINII-CINIII的患者治疗后进行高危型HPV检测，发现治疗6月后高危型HPV检测阳性结果比细胞学异常更具复发预测价值。国内也有一项前瞻性研究，对患者先行锥切后再行子宫切除术，术前术后标本均行HPV检测，发现术前宫颈细胞中，HPV的存在情况与子宫切除标本中的残余病灶有关，认为锥切术后应用HPV检测可以估计是否有残余病变，具有很高的灵敏度和阴性预测值。
总之，阴道镜下多点活检提示CINIII的患者宜先采用冷刀锥切术，确定诊断后再决定下一步治疗方案。CINIII病变治疗后HPV检测能迅速而准确的反应治疗是否彻底清除了病变且对病变的复发具有重要预测价值。CINIII患者年龄较大、无生育要求且随访不便者，筋膜外子宫切除是相对较彻底的治疗方式。
参考文献
[1] 乐杰主编.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,261.
[2]张洵，李陵，章文华，等.宫颈冷刀锥切在宫颈上皮内瘤变诊治中的评价[J].癌症,2003,22(9):994-996.
[3]冯静，王朝华，王建六，等.宫颈冷刀锥切治疗宫颈上皮内瘤变III级的评价[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(106):754-756.
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[6] Nobbenhuis MA，Meijer CJ, van den Brule AJ，et al. Addition of high-risk HPV testing improves the current guidelines on followup after treatment for cervical intraepithelial neoplasia[J].Br J Cancer, 2001, 86 (4) : 796-801.
论文作者:汤雅玲,陈达红,陈宝花
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第2期
论文发表时间:2014-4-4
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