许丽平
（涿州市医院耳鼻咽喉科 河北涿州 072750）
【摘要】目的：利用涂布有重组人表皮生长因子凝胶的明胶海绵的贴补法观察重组人表皮生长因子凝胶对外伤性股膜穿孔的促进愈合的作用。方法：将86例外伤性鼓膜穿孔患者随机分成治疗组合对照组。对照组：常规预防感染治疗，观察自然愈合。治疗组：以涂布有重组人表皮生长因子凝胶的明胶海绵做贴补治疗。观察两组病例的鼓膜穿孔愈合情况。结果：对照组43例中鼓膜穿孔愈合34例，穿孔愈合率79.1%，平均愈合时间约23.7天。治疗组：43例鼓膜穿孔愈合42例，穿孔愈合率97.6%，平均愈合时间约11.6天。涂布重组人表皮生长因子凝胶的明胶海绵贴补方法治疗外伤性鼓膜穿孔较自然愈合法能明显缩短愈合时间，提高愈合率，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论：重组人表皮生长因子凝胶治疗外伤性鼓膜穿孔能有效缩短穿孔愈合时间，提高穿孔愈合率。
【关键词】重组人表皮生长因子凝胶；外伤性鼓膜穿孔；治疗
【中图分类号】R764 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）21-0159-03
鼓膜穿孔是临床工作中引起患者耳聋的常见病因，多见于炎症及外伤，对我科门诊近年来诊治的鼓膜穿孔患者进行统计分析，外伤性鼓膜穿孔占据约39%，且随着年份增长，发病所占比例有逐渐增长趋势。外伤性鼓膜穿孔破坏了鼓膜的完整性及正常形态及功能，多引起患者耳闷不适、耳鸣及听力下降症状,部分患者可以自行愈合，部分患者穿孔面积较大难以愈合，遗留永久性穿孔成为极易感染因素。我科在耳内窥镜下应用重组人表皮生长因子凝胶（reconstruct human epidermic growth factor，rhEGF）对86例外伤性鼓膜穿孔患者行局部贴附治疗观察，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
我科自2014年9月至2015年10月就诊外伤性鼓膜穿孔患者共86例。所有患者均有明确外伤史，外伤因素包括掌掴击伤、挖耳机械性损伤、爆震伤、摔伤等，就诊时间为伤后半小时至5天不等。追问既往病史结合查体合并有慢性化脓性中耳炎患者排除未入组。伤后均有不同程度的耳部症状包括耳痛、耳部闷塞感、耳鸣及听力下降，行耳内窥镜检查可明确确诊为外伤性鼓膜穿孔，穿孔边缘可见新鲜血迹，鼓膜无充血或轻度充血，鼓室腔内黏膜干燥清洁，无潮湿、分泌物等感染迹象。纯音听阈测定检查提示轻中度传导性或混合性耳聋，鼓室压图曲线患耳未引出。其中约83%为轻度传导性耳聋。颞骨CT检查除外颞骨骨折及中耳炎症改变。患者中男性37例，女性49例，年龄8岁～61岁，平均年龄25.7岁，双耳鼓膜穿孔1例，余均未单耳鼓膜穿孔，左侧79例，右侧7例。穿孔部位大多在鼓膜紧张部，3例累及松弛部，穿孔大小约2mm×1mm至5×5.5mm,穿孔形态包括裂隙状、三角形、类圆形、不规则性及多个穿孔同时存在（见图1～4）。将86名患者随机分成治疗组及对照组，穿孔面积大小分布间距一致。
1.2 药物选择
重组人表皮生长因子凝胶，商品名：易孚，中国.桂林华诺威基因药业有限公司生产制造，10万IU（200ug）20g/支，国药准字：S20020112，产品批号：201505040A，保存条件：4～25℃遮光保存。
1.3 治疗方法
对照组方法：（1）口服头孢类抗生素预防感染3～5天，嘱患者避免耳内进水、耳内点药，避免粉尘环境，保持患耳耳内干燥、清洁，避免感冒等上呼吸道感染，治疗过程前后避免用力擤鼻或捏鼻鼓气动作，必要时予以行鼻腔冲洗治疗。（2)每隔7～10天复诊观察鼓膜修复情况，至鼓膜自然愈合，最长时间2个月。治疗组：（1）（2）同对照组，（3）操作前以75%酒精消毒患耳耳廓及外耳道，以涂布有重组人表皮生长因子凝胶的明胶海绵块做成贴片，在硬性耳内窥镜下贴附于穿孔区鼓膜表面，对于穿孔边缘卷曲或时间较长边缘已上皮化者予以铺平或骚刮处理后再贴附，每隔3～5天观察有无渗出、潮湿、异常红肿分泌物等感染迹象，检查鼓膜修复情况，同时予以更换凝胶明胶海绵贴片，直至鼓膜完全愈合。
1.3 疗效判断
鼓膜完全愈合，患者耳闷、听力下降症状慢性好转或消失为治愈，鼓膜穿孔部分修复，面积较前缩小为好转，穿孔无变化未愈合为无效[1、2]。
2.结果
对照组相对于治疗组观察，穿孔边缘新生鼓膜上皮生长较缓慢，自然愈合时间较长，9例面积较大穿孔患者部分愈合仍残留面积较前缩小的穿孔，其中2例患者耳内进水后出现感染未愈合。治疗组每次换药硬性耳内镜下观察均可见周边薄层新生鼓膜上皮生长，穿孔面积缩小速度较快，裂隙状、三角形或不规则形修复较快，圆形或类圆形修复速度较慢，穿孔后治疗开始时间早者较开始时间晚者穿孔边缘修复较快，愈合时间较短。治疗组43例鼓膜穿孔愈合42例，穿孔愈合率97.6%，平均愈合时间约11.6天，明显优于对照组。治疗后1月复查鼓膜修复完整，色泽形态正常，标志清楚，患者症状均消失，纯音听阈测定检查恢复至正常水平。其中1例治疗中出现感染情况予以对症抗生素点耳治疗后观察后愈合。对照组者中9例未愈患者后行治疗组的贴补方法治疗愈合。经t检验，涂布重组人表皮生长因子凝胶的明胶海绵贴补方法治疗外伤性鼓膜穿孔较自然愈合法能明显缩短愈合时间，提高愈合率，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。
3.讨论
鼓膜是介于中耳鼓室腔与外耳道之间的一层半透明状薄膜，中心微向内凹入，呈椭圆形，大小约9mm×8mm，厚约0.1mm。其有外向内依次分为上皮层、纤维组织层（固有层）及粘膜层[3]。其在声音由外界传入内耳的过程中，从声学原理上参与外耳道的封闭对声波共振、增压效应起到一定的作用。穿孔后可引起患者耳闷塞不适及听力下降。致伤机理中以外耳道内压力瞬间增大形成的正负压力波的作用力有关，当压力达2.25kg/cm2，可使鼓膜破裂，当压力达6.75kg/cm2时，可使50%成人发生鼓膜穿孔[4]。致伤因素中本组病例中统计掌掴击伤占61.3%。
对于外伤性鼓膜穿孔，过去多以干燥方法待其自然愈合观察治疗，时间较长修复较慢，且面积较大穿孔者直径超过5.5mm者，甚至仅部分愈合或不愈合。鼓膜穿孔后愈合时间长及不愈合主要与生长修复所需的生长因子及支架有关，本文所采用的明胶海绵贴补予以提供了穿孔修复的支架作用，起到了“搭桥”作用，促进鼓膜上皮层向穿孔中心呈向心性生长，重组人表皮生长因子凝胶进一步促进加速创面愈合。其rhECG成分，是有高效表达人表皮生长因子的大肠杆菌经发酵、分离和高效纯化后冻干制成，其与人体内源性表皮细胞生长因子在结构、活性方面有高度一致性[5]。其具有趋化、增殖和重建等多方面药理作用，其可以加速上皮细胞增殖，提高上皮细胞的完全再生和连续性，从而加速创面愈合，缩短愈合时间，预防和减少瘢痕形成，提高修复质量。而对于其制剂类型来讲，临床常用有滴眼制剂、水剂型和凝胶剂型。本文中使用的凝胶剂型，对于滴眼剂及水剂，在鼓膜贴补治疗时隔数日一次性使用，不用持续滴入治疗，只要贴补操作时注意无菌意识，可大大减少耳内点药的感染风险。在支架材料选择方面，笔者单位使用的是明胶海绵，每次使用可保证无菌易获取及价格低廉，相关文献报道有使用自体脂肪、止血绫、鸡蛋内膜等材料作为修复支架[6、7、8]，笔者认为前两者较明胶海绵而言存在给患者带来再次切口痛苦、每次使用价格较贵缺陷，而后者不排除蛋液内残留细菌定植后感染风险。鼓膜穿孔治疗的开始时间，笔者观察伤后2～3日后再行贴补治疗，可大大降低因外伤后局部出血后的感染风险的同时，且比对较晚时间开始治疗的患者愈合时间可明显缩短。而鼓膜的修复相关因素里面穿孔面积是影响愈合的重要因素之一，相关文献认为穿孔面积每增加10%，愈合时间要增加一个月[9]。从本组病例中观察，穿孔直径小于3.0mm者治疗组与对照组均愈合，而超过3.5mm者行贴补治疗组较对照组可明显缩短愈合时间，而大面积穿孔直径超过5.0mm者治疗组与对照组更具有显著差异。
耳内窥镜技术日渐成熟，并在基层医疗单位逐渐普及，应用硬性耳内窥镜技术，视野景深开阔，放大清晰良好，充分利用其光源照明亮度良好，可明显提高操作的准确性，贴附的严密性[2、10]，减少了操作的盲目性、周围组织损伤及感染机会。治疗患者最长时间近1.5年未发现鼓膜及鼓室腔内异常胆脂瘤形成。相关文献认为[10]rhECG未发现有内耳毒性损伤，同样也未发现继发性胆脂瘤等。此种方法操作简便，易掌握，创伤小，可于门诊进行，减少患者点药相关感染因素，可普遍应用于基层医疗单位。
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论文作者:许丽平
论文发表刊物:《心理医生》2015年21期供稿
论文发表时间:2016/5/14
标签：鼓膜论文; 表皮论文; 患者论文; 凝胶论文; 时间论文; 生长因子论文; 外伤性论文; 《心理医生》2015年21期供稿论文;