罗斌1 向本友2
1吉首大学医学院 416000；2湘西自治州人民医院 416000
【摘 要】时间窗内应用rt-PA进行静脉溶栓是有效治疗急性缺血性脑卒中（AIS）的首选方法。目前，阿替普酶说明书及美国卒中指南推荐的溶栓标准剂量均为0.9mg/kg。但在包括我国在内的亚洲国家，出于东西方人群种族凝血及纤溶特征差异、降低治疗费用及低剂量可能降低出血风险等考虑，许多医院采用低剂量阿替普酶治疗急性缺血性卒中。现将本科收治的1例低剂量rt-PA静脉溶栓的患者救治情况介绍如下。
【关键词】急性缺血性脑卒中；静脉溶栓；溶栓剂量；rt-PA
患者，男，56岁，因“突发右侧肢体乏力、失语约1小时”于2018年4月19日14时08分入院。既往有“高血压、糖尿病”病史，未规律服用降压、降糖药物，血压及血糖控制情况均不详。入院测体重75kg，查体：血压220/120mmHg。嗜睡，部分运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼向右凝视，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，口角向左上稍歪斜。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音清晰。心率96次/min，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆，腹软，肝脾未扪及，无压痛及反跳痛，右上肢肌力约3级，右下肢肌力约2级，左侧肢体肌力正常，四肢腱反射正常，克氏征（-），布氏征（-），病理征未引出，NIHSS评分：16分，SITS-SICH评分：6分（中危），洼田饮水试验：2分。辅助检查∶2018-4-19急诊科血常规、凝血常规正常，急诊生化＋急诊心功能：钾：2.4mmol/L，葡萄糖：16.79 mmol/L，余大致正常。颅脑CT＋颅脑血管CTA示：1.左侧大脑中动脉M2段起始处闭塞；2.右侧大脑中动脉M2段显影欠佳；3.右侧胚胎型大脑后动脉；4.左颞叶软化灶可能性大；5.双侧基底节区腔隙性脑梗塞；6.脑萎缩。入院随机血糖15.7 mmol/L。患者“急性缺血性脑卒中”诊断明确，起病时间小于4.5小时，有使用rt-PA静脉溶栓指针，抽血结果无明显溶栓禁忌症，将溶栓风险及必要性告知患者家属，家属同意溶栓并签字。但患者入院时躁动不安，测血压220/120mmHg，予注射用盐酸乌拉地尔微量泵入控制血压，于14：55分将患者血压控制在180/90mmHg以下，并开始以“注射用阿替普酶5mg静推＋注射用阿替普酶45mg微量泵入”静脉溶栓，于15：55分溶栓完毕，NIHSS评分：15分。24小时后复查头颅CT未见出血灶。随后予“依达拉奉注射用30mg 静滴BID”、“ 银杏二萜内酯葡胺注液80mg 续滴QD”改善循环、“泮托拉唑针80mg 续滴QD”预防应激性溃疡、“硫酸氢氯吡格雷片75mg口服QD”抗聚、“阿托伐他汀钙片20mg 口服QD”调脂等治疗，2018年5月4日患者病情好转出院，出院时意识清楚，言语欠清，右侧肢体肌力约4+级，左侧肢体肌力、肌张力正常，病理征未引出。NIHSS评分3分。
讨论：急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响患者的健康和生活。超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 （recombinant tissue plasmmogen activator，rt-PA）静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段。但溶栓治疗后的脑出血性转化（HT）常可导致病情加重，甚至死亡[1]。因此提高溶栓治疗的安全性是时下热点问题。
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阿替普酶静脉溶栓剂量分为低剂量（0.5-0.7 mg/kg）和标准剂量（0.85-0.95 mg/kg），目前一般采用的溶栓药物剂量为rt-PA0.9mg/kg，其中10%静脉泵注，余下90%在1h内静脉泵入，最大剂量不超过90mg，用药后即刻复查颅脑CT，排除脑出血[2]。但已有循证医学证据显示，0.6mg/kg阿替普酶在治疗缺血性脑卒中有效性及安全性肯定，TTT-AIS研究首次研究了适合中国人群的阿替普酶最佳剂量，研究发现，0.9 mg/kg阿替普酶并不适合中国老年人群，适合中国人群的剂量仍需更多的研究探索[3]。2006年，日本J-ACT试验结果于Stroke上发表，该研究对发病3h内的AIS患者给予0.6mg/Kg的rt-PA静脉溶栓，其结果与北美洲和欧洲联盟发表的0.9mg/Kg剂量rt-PA的静脉溶栓研究结果进行比较，提示对于日本人群，选择0.6mg/Kg剂量rt-PA静脉溶栓治疗有同样的临床疗效与安全性[4]。受到日本J-ACT研究结果的鼓舞（该研究结果提示，对于0.6 mg/kg治疗的日本人群可获得与NINDS研究的标准剂量人群相似的获益），许多亚洲医院采取了低剂量阿替普酶溶栓[5]。2016年欧洲卒中组织大会上，一项来自乔治全球健康研究院的卒中强化高血压控制与溶栓治疗研究（ENCHANTED）结果表明，应用组织型纤溶酶原激活剂（tPA）对急性脑卒中患者进行静脉溶栓治疗时，低剂量较标准量更安全，既可以降低严重颅内出血的发生率，又能够提高患者的生存率[6]。本例患者为中年男性，有“高血压、糖尿病”病史，入院血压高达220/120mmHg，予注射用盐酸乌拉地尔控制血压后血压仍偏高，SITS-SICH评分提示中高风险，故予低剂量rt-PA静脉溶栓，溶栓后患者症状较前稍改善，复查头颅CT未见新发出血灶，随后予抗聚、调脂、抗氧自由基、改善循环治疗后，患者言语功能较前恢复，肌力明显改善，治疗效果较为满意。
综上所述，急性缺血性卒中患者的静脉溶栓治疗应在规范化的基础上考虑个体化治疗方案，提高溶栓有效性和安全性[7]。
参考文献：
[1] 超早期rt-PA静脉溶栓治疗对急性脑梗死患者血管再通的影响研究[J].祝胜利.中外医学研究.2018（15）.
[2] 吕宪民，曹亦宾，李欣，王海英，马建国.阿替普酶溶栓后抗凝治疗对急性脑梗死患者的疗效及安全性[J].中国全科医学，2011，14（08）：834-836.
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[6] Anderson CS，Robinson T，Lindley RI，et al.Low－dose versus standard－dose intravenous alteplase in acute ischemic stroke［J］.N Engl J Med，2016，374（24）：2313－2323.
[7] 廖晓凌，王伊龙，潘岳松，王春娟，赵性泉，王春雪，刘丽萍，王拥军.急性缺血性卒中不同剂量阿替普酶静脉溶栓疗效比较[J].中国卒中杂志，2014，9（07）：551-556.
论文作者:罗斌1,向本友2
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年1月下第2期
论文发表时间:2019/4/25
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