吴婷钰 张燕
（1江阴市南闸医院 ；江苏江阴214405）
【摘要】总结我院1例胃窦黏膜下肿物患者ESD术后出现迟发性出血的护理体会。本次抢救过程中，患者急性期护理强调对患者生命体征及临床表现的观察，强调休克及管道的护理；而缓解期护理强调患者的功能锻炼以及心理、饮食护理。通过护理人员与医生、患者、家属的积极配合完成急救，挽回了患者的生命。
【关键字】：内镜黏膜下层剥离术；迟发性出血；护理
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）20-0153-01
内镜黏膜下层剥离术（ESD）主要并发症为出血及消化道穿孔。术中出血最常见，可直视下采取电凝或钛夹止血等；术后出血危害最大，严重者致失血性休克直接威胁生命。临床统计术后出血发生率为1.8~8.2%，护理干预的重要意义在于密切观察患者病情，发现情况及时处理，尽可能挽救患者生命。本院消化科收治1例胃窦黏膜下肿物患者，ESD术后出现迟发性出血，护理体会汇报如下。
1.临床资料
患者男性，34岁，因“发现胃窦肿物1月”于2017年02月10日收住入院。入院诊断：胃窦黏膜下隆起，糜烂性胃炎。既往史：既往体健，无过敏史,有吸烟饮酒史。相关检查：血常规示血红蛋白162g/L；凝血功能基本正常；超声内镜显示肿物起源于胃窦黏膜下层；心电图正常。
02月11日09:30行胃窦黏膜下肿物ESD术，于11:30返回病房，诉上腹部稍感疼痛不适，术后留置胃管，置入深度60cm，嘱绝对卧床仰卧位，并给予吸氧心电监护q1h。术后查体：体温36.6 ℃，脉搏82次/分，呼吸17次/分，血压100/70mmHg。患者BI指数评分25分，跌倒坠床评分12分，导管滑脱评分4分。处理：予静脉抑酸、抗炎、止血、补钾、654-2肌注止痛等对症治疗，禁食。02月12日11:30主诉上腹部不适好转，无明显疼痛不适，停心电监护，复评BI55分，跌倒坠床11分，胃肠减压共引流出草绿色液体160ml。处理：继续禁食，于16:51拔除胃肠减压管。02月13日12:00改流质饮食，喝温水30ml，进食温凉米汤30ml，于14：00患者自行起身上厕所后，呕出血液600ml，感心慌、头晕乏力、出冷汗，询问患者术后第二天晨曾自行起床活动2次。患者血压逐渐降至86/40mmHg，心率112次/分，肠鸣音8次/分，急查血常规血红蛋白127g/L。处理：开放两路静脉通路，监护吸氧，休克卧位，床边备吸引器，奥美拉唑抑酸、予血凝酶、卡络磺钠、生长抑素泵入止血，补液扩容。02月13日15:00急诊行胃镜下止血治疗，于16:00返回病房， P99次/，BP113/69mmHg。术中予置入胃管，置入深度60cm，并用去甲肾上腺素＋生理盐水冲洗胃管。胃肠减压引流出暗红色血液30ml。处理：术后予心电监护，禁食，一级护理，告病重，予抗炎、泮托拉唑抑酸保胃、补钾，止血敏、卡巴克洛止血等对症治疗。02月17日11:00无呕血黑便，拔胃管，进流食。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆次日解黑色稀便一次，总量约60ml，继续禁食观察。02月20日08:00停禁食改流质，于20:15解黄褐色大便，约50g。02月21日05:30解黄软便1次约50g，隐血（-），于14:00停一级护理改二级护理。02月23日好转出院。
2.护理内容
2.1病情观察
术后2~10h为ESD迟发性出血的高发期，应密切关注患者症状及体征改变。包括患者的意识状态、腹痛腹胀、呕血、大便量色质，以及引流情况。在该时间段即使出现轻微病情变化就应引起重视，报告主治医生后决定是否需要进一步处理。ESD术后出血的常见高危因素包括凝血功能异常、肝肾功能损害、病变位于胃下方1/3。所以，护理人员需充分了解术前患者病情、术中手术情况、术后复查情况，从而降低迟发性出血相关风险。
2.2休克护理
当患者出现失血性休克表现时，在休克早期即应及时发现，及时通知医生并配合处理。责任护士指挥抢救，予吸氧、心电监护，密切观察患者神志及生命体征变化以及皮温、尿量情况。开通2~3路静脉通路，遵医嘱输液，初始速度为120滴/分，根据血压（初始收缩压SBP控制在70mmHg左右）调节滴速，尽可能使SBP维持在60～90mmHg之间。同时完善术前准备，及时内镜下止血治疗，术后预防再出血。
2.3管道护理（胃管）
患者术后安返病房，由责任护士测量并记录导管置入深度，并班班交接。运用“Y”型宽胶布鼻梁固定胃管法，确定固定稳妥。该固定方法可避免传统固定法胶布、胃管脱落以及患者不适的缺陷，固定牢固、提升舒适度且美观。导管标识必须清晰、醒目，引流负压球1天更换1次，避免弯折且维持有效负压以保持通畅引流。口腔护理1天2次，若有咽部不适及时查找原因。需预防口腔及呼吸道感染。置管2～3d后，若引流液量、色、质正常且无腹痛腹胀表现，则可遵医嘱拔除胃管。拔管步骤：分离吸引器；胃管末端捏紧—患者屏气—胃管拔出。成立管道管理小组，明确个人职责，采取培训、质量监控、持续质量改进的方式实施管道规范化管理。做好置管宣教及指导，防止患者自行拔除。
2.4首次下床活动指导
长期卧床的患者能够引起肺部感染、下肢静脉栓塞、褥疮等常见并发症，特别是老年患者。所以应视患者病情好转情况，尽早鼓励并帮助患者下地活动，减少并发症的同时，促进身体机能恢复。术后首次下床活动需给予专业指导。
2.5心理护理
患者因疾病以及手术创伤所产生的生理、心理变化而导致的应激反应，能够引起消化道溃疡甚至加重消化道出血，尤其是本例患者进行二次手术[1]。因此，心理护理相当重要。掌握患者的心理特点，耐心倾听、理解患者，建立彼此信任的护患关系。通过向患者、家属讲述疾病及手术相关知识，ESD术后相关并发症及预后情况，减少患者焦虑、恐惧的心理，建立战胜疾病的信心，提高手术依从性。支持并鼓励患者，提高对医护人员的信心，稳定情绪，配合医务人员完成整个治疗。
2.6饮食护理
ESD术后患者需常规禁饮食2~3d，出现迟发性出血的患者需延长禁饮食时间至4d。仅依靠静脉营养，根据生命体征及症状变化渐进性地给予流质、半流质。若无腹痛腹胀等不良表现，可给予软食，并嘱咐患者少食多餐。
3.小结
ESD是目前治疗不存在或较低存在淋巴结转移可能的胃部浅表肿块（肿瘤等）的首选方法。无论肿块大小都能够整体切除，术中通过可靠的组织学评估来明确切除边缘以及病变的种类和分期，最终确定内镜治疗的可治愈性。ESD术后仍建议定期进行内镜检查，判断愈合过程并排除残留或复发的可能。大部分被接受治疗的患者会在病变部位出现均匀平坦的上皮细胞，进而被正常的黏膜所覆盖。
对于行ESD治疗的患者，术前需反复确认凝血及肝肾功能是否正常，评估患者ESD术后迟发性出血的可能性，对高危患者采取有效干预措施并密切观察病情改变。严重失血性休克的患者往往病情危急，护理人员的个人综合素质以及强烈的责任心是保证抢救成功的关键。本次抢救过程中，患者急性期护理强调对患者生命体征及临床表现的观察，强调休克及管道的护理；而缓解期护理强调患者的功能锻炼以及心理、饮食护理。通过护理人员与医生、患者、家属的积极配合完成急救，挽回了患者的生命。在今后临床中需进一步做到：提高护理人员的综合能力，对各个护理环节进行细节管理；加强内镜术后患者迟发性出血的预防及监测；完善内镜诊疗患者的转运及护理流程，缩短患者等待时间，把握抢救时机。最终保障患者安全，改善生活质量及预后。
参考文献
[1] 朱丽. 急性上消化道出血病人心理应激反应与社会支持的关系[J]. 全科护理, 2018, 16(23):2840-2842.
论文作者:吴婷钰,张燕
论文发表刊物:《医师在线》2018年10月20期
论文发表时间:2019/3/20
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