黑龙江省双鸭山煤炭总医院 155100
【摘 要】目的：评价抗生素降阶梯治疗小儿重症肺炎疗效。方法：2011年4月～2014年12月，双鸭山煤炭总医院共以抗生素降阶梯治疗小儿重症肺炎60例。结果：感染控制时间（10±4）日、ICU停留时间（13±3）日、总住院时间（18±11）日、无创支持时间（10±5）日；死亡率23.33%，并发症发生率31.67%；死亡者治疗前使用过抗生素比重、CRP上升比重、机械通气时间≥10日比重高于存活者，差异具有统计学意义（P＜0.05。结论：抗生素降阶梯治疗小儿重症肺炎疗效疗效较好，但不同患者预后存在较大差异，死亡可能与炎症、细菌耐药有关。
【关键词】双鸭山煤炭总医院；重症肺炎；小儿降阶梯治疗
重症肺炎是一种起源但不局限于肺部的重症感染性疾病，进展速度快，可并发多器官功能衰竭、脓毒血症、全身炎症反应综合征等多种并发症，死亡率高达50%[1]。我国每年新发小儿肺炎2100万例次，其中约3%～5%可进展为重症肺炎，小儿肺炎约占儿科住院患者的25%～65%，国家卫生部将小儿肺炎列为儿童四大疾病之首，小儿肺炎年死亡约30万例，是小儿死亡罪常见病因之一[1]。小儿重症肺炎还可影响小儿生长发育。感染是小儿重症肺炎加重、病情迁延的重要原因，使用抗生素是抗感染治疗的主要方法，但目前尚无统一的小儿重症肺炎治疗标准。近年来，对于重症肺炎，越来越推崇抗生素降阶梯治疗。2011年4月～2014年12月，双鸭山煤炭总医院共以抗生素降阶梯治疗小儿重症肺炎60例，现报道如下，以供借鉴。
1资料及方法
1.1一般资料
本组60例患儿，其中男40例、女20例，年龄14个月～4岁、平均（2.4±0.5）岁。春季发病21例、夏季发病11例、秋季发病14例、冬季发病14例。入院时发热57例，高热20例。并发呼吸衰竭53例、心力衰竭2例、酸碱电解质紊乱26例、心肌炎4例。WBC上升54例、下降3例，CRP上升7例。纳入标准：①临床确诊；②小儿时期，年龄1～12岁；③社区获得性肺炎；④无药物禁忌；⑤家属均知情同意。排除标准：①不符合纳入标准；②特殊体质；③自行出院；④转其他医院治疗，未获得随访。共纳入患儿78例，其中男45例、女33例，年龄1～3岁、平均（2.5±0.4）岁。发病时期：春季发病28例、夏季发病15例、秋季发病16例、冬季发病19例。入院时症状表现：伴有不同程度发热72例，其中≥38.5℃24例；合并呼吸衰竭63例，其中Ⅰ 型58例，合并心力衰竭2例，合并酸碱电解质紊乱33例，心肌炎6例。血常规检查：WBC上升64例、下降3例，52例患儿行CRP检查上升10例。
1.2方法
均积极治疗原发病，如支气管炎、小儿哮喘等，同时落实呼吸道隔离、雾化吸入、机械通气、支气管扩张、化痰止咳、支持、抗炎治疗治疗，积极退热，纠正酸碱失衡，部分患儿还给予免疫治疗，对症处理心力衰竭、脓毒血症，部分患者预防性应用心肌保护药物。针对感染，采用抗生素降阶梯治疗，据医院特异性致病菌分布、药敏特征、细菌敏感性监测结果用药，考虑到医院耐药菌较普遍、多重耐药菌出现率较高，均采用较强效的第三代头孢菌素类治疗（头孢哌酮舒巴坦）或美罗培南、替考拉宁、万古霉素，同时联合抗病毒药物（更昔洛韦），据最小抑菌浓度、药效学与药动力学决定给药间隔与剂量，尽可能缩短使用时间。72h后，据痰培养药敏、菌敏结果，选用敏感性抗生素，如支原体感染首选阿奇霉素序贯治疗，若痰培养阴性，持续用药3-5日，改为抗菌谱相对狭窄的抗生素治疗，每日复查血常规、降钙素原、CRP，调整应用抗生素。
1.3统计学处理
WPS收集录入数据资料，计量资料采用均数±标准差（ ±s）表示，计数资料以数（n）或率（%）表示，比较采用Fisher精确性检验，以P＜0.05表示检验水平。
2结果
感染控制时间5～27日、平均（10±4）日、ICU停留时间7～25日、平均（13±3）日、总住院时间8～34日、平均（18±11）日。死亡14例。无创支持时间4～25日、平均（10±5）日。治疗期间，并发抗生素相关性腹泻7例、肺性脑病2例、皮肤感染2例、静脉炎8例。死亡者治疗前使用过抗生素比重、CRP上升比重、机械通气时间≥10日比重高于存活者，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。
注：与死亡相比，*P＜0.05。
3讨论
本组患儿死亡率约为23.33%，低于平均死亡率50%，但此为院内死亡率，处于正常水平。降阶梯治疗据医院特异性致病菌分布、药敏特征、细菌敏感性监测结果用药，预防性的应用强效广谱抗生素，以控制病情，预防全身炎症反映综合征、器官衰竭、脓毒血症等致死性并发症发生，可有效挽救患儿生命[2]。
但不同患儿感染控制时间、ICU停留时间、住院时间、机械通气时间、预后存在较大差异，部分患儿病情可在10日内有效控制甚至出院，但部分患儿可能30日才能得到有效控制。因素分析显示，患儿死亡与抗生素使用史、CRP水平、机械通气时间有关。使用抗生素、机械通气时间过长可能增加细菌耐药风险，部分小儿不同时间段痰培养甚至检出不同类型病原菌，患儿可能出现院内感染，耐药风险进一步上升。CRP水平是反映全身急性炎症水平的重要指标，可预测全身炎症反映综合征、器官衰竭风险，进而影响患儿死亡率。需注意的是，许多小儿重症肺炎无法获得明确诊断，约30%患者被误诊，15%患者无法明确病因，部分甚至无明显症状表现，需注意鉴别，及时调整治疗策略。近年来非典型病原体重症肺炎发病率呈上升趋势[3]，使用抗生素时需尽量覆盖用药，避免应用易发生交叉耐药药物，若无法确诊，门诊收治小儿肺炎用药需慎重，以避免耐药影响后续治疗。
参考文献：
[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）（上）[J].中华儿科杂志，2013，51（10）：745-752.
[2]陆权，李昌崇.再论儿童社区获得性肺炎[J].中华儿科杂志，2013，51（10）：721-723.
[3]解郑良，郭璐，刘跃建，等.重症社区获得性肺炎死亡患者的临床特征及死亡预测因素分析[J].华西医学，2015，30（9）：1618-1620.
论文作者:赵金红
论文发表刊物:《航空军医》2016年3期
论文发表时间:2016/5/31
标签：肺炎论文; 抗生素论文; 小儿论文; 重症论文; 时间论文; 患儿论文; 阶梯论文; 《航空军医》2016年3期论文;