1南华大学 湖南衡阳 421001；2中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院 湖南长沙 410013
【摘 要】卵巢癌是女性癌症死亡的第5大疾病，有死亡率高、易复发转移的特点，只有不超过40%的卵巢癌患者能够治愈。有研究发现血小板和恶性肿瘤有密切关联，近年来有研究报道称，血小板与卵巢癌的生长、浸润和转移有关。血小板可能有促进肿瘤血管生长、保护癌细胞逃脱免疫的功能。血小板可能是治疗卵巢癌的新靶点。
【关键词】卵巢癌；血小板增多症
Abstract：Ovarian cancer is the fifth largest disease cancer death in women，has a high mortality rate，the characteristics of easy recurrence，metastasis，no more than 40% of the patients with ovarian cancer can cure.Studies have found that platelets and malignant tumor are closely related，in recent years，studies have reported that platelet associated with ovarian cancer growth，invasion and metastasis. Platelets may promote the growth of tumor blood vessels and protect cells escape immune function.Platelets may be a new target for the treatment of ovarian cancer.
Key Words：Ovarian Cancer；Thrombocytosis
前言
血小板作为血液中第二丰富的细胞类型，在止血、保护血管完整、炎症反应、固有免疫、伤口愈合等方面均有重要生理作用，近年有研究显示在肿瘤微环境发现血小板并且在有刺激肿瘤生长的作用，发现多种癌症均出现血小板增多症，常见于消化道肿瘤、肺癌、乳腺癌、卵巢癌[1]。副肿瘤性旁分泌信号解释了卵巢癌患者普遍出现的血小板增多现象的机制和原因[2]。本文将血小板增多症在卵巢癌中的潜在机制、临床意义、生物学意义研究、抗血小板治疗等方面进行综述。
1.卵巢癌血小板增多的潜在机制
血小板来自骨髓造血干细胞生成的巨核细胞，促血小板生成素（thrombopoietin，TPO）和各种白介素能够影响巨核细胞和血小板的生成。.Guo，Y等[3]发现IL-6在卵巢癌患者的血清和腹水中含量很高，在复发性和转移性卵巢癌中IL-6的表达比原发性转移性卵巢癌高。Stone，R.L等[2]进一步研究发现，卵巢癌患者血小板数量与血浆IL-6和促血小板生成素水平密切相关，卵巢癌原位鼠模型癌细胞能够分泌白介素-6（Interleukin-6，IL-6），IL-6刺激肝脏生成TPO，TPO继而刺激骨髓造血，导致血小板数量增多。Xuegong Ma等[4]发现上皮性卵巢癌伴血小板增多组血小板参数（包括平均血小板、血小板分布宽度、大血小板比率和血小板压积）明显高于良性卵巢肿瘤组及健康组。另外，上皮性卵巢癌伴血小板增多组稍高于无血小板增多的上皮性卵巢癌组，虽然这项结果无统计学意义，但血小板参数高水平也从一定程度上反映了卵巢癌患者骨髓造血功能增强，与Stone，R.L关于血小板增多症的发生机制不谋而合，此项研究还需要更大样本量进一步证实。
2.卵巢癌血小板增多的临床意义
研究发现，卵巢癌术前血小板增多的发生率大约为30%，并且指出卵巢癌晚期、血栓栓塞并发症、术前CA125高水平的患者更易发生血小板增多症。与血小板计数正常的患者相比，血小板计数大于450000/mm3的女性的平均无疾病进展期更短（2.62 年VS 4.65年）[2]。Feng Z等[5]回顾性研究连续的875名高级别卵巢癌（high-grade ovraian cencer，HGSC）的术前血小板后也得到相似结果。Cohen JG等[6]的一项针对复发性卵巢癌的回顾性研究显示，患者在进行二次卵巢肿瘤减灭术时，次优切除术和总生存期缩短与血小板增多症有关。这几项研究结果说明血小板增多能在一定程度上反应肿瘤负荷。一项研究上皮性卵巢癌的复发和死亡与血小板增多症的联系的研究发现血小板增多症是卵巢癌复发的独立预测因素，早期（Ⅰ/Ⅱ期）卵巢癌患者伴有血小板增多症复发风险比无血小板增多症的早期卵巢癌患者高8倍，而且总生存期缩短[7]。Lee，M.等[8]回顾性分析发现经过手术和6周期化疗的标准治疗后CA125＜35的晚期卵巢癌患者（FIGO III/IV期）中，大血小板比率（platelet ratio，P-LCR）≥2和P-LCR＜2比预后差（48 vs. 66月）。值得注意的是，他们还发现，而无论术前血小板计数的具体数值是多少，6周期化疗后伴有血小板增多症的卵巢癌患者的预后差。Justin Bottsford-Miller等[9]进一步研究认为卵巢癌患者化疗耐药也与血小板增多有关。这几项研究显示了卵巢癌伴血小板增多症与病情严重、预后不良有关，且更易复发，死亡率更高，可用于卵巢癌患者的病情评估。
3.血小板增多与卵巢癌的生物学意义
血小板在促进肿瘤的生长、转移和新血管生成均具有重要地位。有研究发现卵巢癌细胞能通过粘附、活化血小板并释放生长因子促进细胞的增殖[10]。Bottsford-Miller，J等[9]给卵巢癌小鼠输注血小板后发现小鼠模型肿瘤重量较空白对照组卵巢癌模型小鼠平均重1.7倍，而且还发现血小板减少后的小鼠模型肿瘤生长明显被抑制。Chou MS等[11]也发现在体内体外实验中血小板均能刺激卵巢癌细胞的增殖。
一项关于血小板RNA测序用于肿瘤诊断的研究认为，肿瘤细胞能将突变的RNA转入血小板内，因为研究人员在血小板中检测出肿瘤源性RNA，由此推论出血小板在体内肿瘤细胞的转移中发挥重要作用[12]。转化生长因子-β1（transforming growthfactor beta-1，TGF-β-1）由血小板分泌，其能够通过扩大上皮细胞的间质转化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）和原发肿瘤灶的侵袭的方式来促进原发灶转移。Labelle M等[13]研究发现血小板通过激活癌细胞TGF-β1/Smad通路促进TGF-β-1的生成，以扩大癌细胞增殖和转移。癌细胞和血小板间直接接触活化NF-κB通路，协同TGF-β1/Smad加强诱导上皮向间叶细胞转化、外渗、入侵和转移。
血小板能储存和释放血管生成调节蛋白（angiogenesis regulatory），包括促血管生成因子（如，血管内皮生长因子，VEGF）和抗血管生成因子（如，血小板第4因子，PF4），生理条件下二者保持动态平衡。而且血液中血小板数量多，代谢周转快，它能为靶组织提供源源不断的血管生成调节因子[14]。这也为肿瘤血管生成提供了有力基础。当发生肿瘤时，血管生成调节蛋白浓度失衡。另外，肿瘤分泌血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）增加，VEGF刺激血管内皮分泌组织因子（tissue factor，TF），TF能促进凝血酶的生成，再激活血小板并沉积于血管内[15，16]。另外血小板还能支持血管周皮细胞和促进肿瘤血管内皮细胞的存活[2]，这些都是导致血小板促进肿瘤新生血管生成的原因。
在有表达平足蛋白（Podoplanin，PDPN）的肿瘤中，PDPN是通过C型凝集素样受体2（platelet C-type lectin-like receptor 2，CLEC-2）的激活诱发肿瘤诱导血小板聚集（tumor cell-induced platelet aggregation，TCIPA）[17]，有研究表明，在动物实验中PDPN能够促进肿瘤的转移，但对肿瘤生长无影响[18]。但是Takagi S等[19]却在体内体外实验发现血小板能通过PDPN和CLEC-2促进肺鳞状细胞癌的生长，研究人员[20]后来在膀胱癌中也得到相似结论，他们发现膀胱癌中PDPN的表达与膀胱癌转移趋势呈正相关。虽然尚无关于PDPN在卵巢癌中研究，但依托于PDPN在生发上皮肿瘤中的高表达，这也可能是卵巢癌易转移的机制之一。
4. 抗血小板治疗卵巢癌
4.1 IL-6拮抗剂
IL-6能够促进肿瘤血管的生长、炎症的发生和刺激副肿瘤性血小板增多[2]。研究人员使用siltuximab（IL-6拮抗剂）、紫杉醇或者二种药物联合治疗上皮性卵巢癌小鼠模型，抑制小鼠模型IL-6生成，单一的siltuximab或者紫杉醇都能明显抑制上皮性卵巢癌小鼠模型肿瘤的生长。二种药物结合的效果最好，能将两种模型肿瘤生长抑制90%[2]。Isobe A等[21]在体外研究中发现，7种卵巢癌细胞中有6种出现过表达IL-6受体（IL-6R）现象，而正常卵巢生发上皮细胞中无此现象，也从侧面体现了抗IL-6药物能治疗抗血小板增多症为靶点的卵巢癌。信号传导蛋白和转录激活物（signal transducers and activators of transcription 3，STAT3）可通过介导炎症介质的细胞外信号调控肿瘤细胞、免疫细胞等的生物学行为，是慢性炎症促进肿瘤发生及肿瘤关性炎症形成过程中不可或缺的关键性分子[22]。另一项研究显示，在26例卵巢癌组织样本（包括原发肿瘤灶、转移灶和复发性肿瘤组织样本）中发现，转移灶和耐药复发性肿瘤中IL-6的表达显著高于原发肿瘤灶，并在卵巢癌细胞系中加siltuximab处理，发现siltuximab能够显著抑制卵巢癌细胞中IL-6诱导的Sta3磷酸化作用和Sta3核易位，从而抑制血小板增多[3]。
4.2 非甾体抗炎药
关于非甾体抗炎药阿司匹林能降低癌症患者的死亡率、转移和患癌风险时有报道，阿司匹林作用机制是使血小板环氧化酶-1（COX-1）的活性部位乙酰化，阻碍花生四烯酸在COX-1的作用下转化为血栓素A2（TXA2），而阻止TXA2介导血小板聚集。Niamh M. 等[23]研究发现将SKOV-3细胞系加入20μM阿司匹林预处理16小时和24小时后，SKOV-3细胞系的侵袭能力分别下降了2倍和1.6倍，而暴露于血小板的SKOV-3细胞系在使用阿司匹林预处理16小时和24小时后，SKOV-3的侵袭能力分别增加了13％和23％。Trabert B.等[24]meta分析12组以人群为基础的病例对照发现，常规剂量服用阿司匹林可以降低患卵巢癌风险，每日服用阿司匹林患卵巢癌风险可降低20%，而服用低剂量阿司匹林（<100 mg/日）风险可降低34%。
4.3 低分子肝素（low-molecular-weight-heparin，LMWH）
LMWH是普通肝素经过化学降解或酶聚解形成的，其能结合催化抗凝血酶Ⅲ，他们的结合物能抑制多种促凝血丝氨酸蛋白酶，包括能诱导血小板聚集的FIIa（thrombin）[25]，有回顾性临床研究显示低分子肝素可以提高癌症患者的生存率。一项二期临床实验显示达肝素钠（dalteparin，一种LMWH）可以用于治疗上皮性卵巢癌患者，安全而且耐受性良好[26]。Pfankuchen，D.B.等[27]还发现亭扎肝素能逆转耐药卵巢癌细胞的耐药性，可能成为耐药性卵巢癌治疗的新靶点。
4.4 血小板拮抗剂（platelet antagonist）
2CP是最近由Chang YM等[17]发现能抑制血小板聚集的药物。2CP通过特异性结合CLEC-2抑制PDPN的活性来阻止TCIPA，在比较了使用肝素、LMWH和2CP对小鼠尾部出血时间的长短后发现（分别为333.5±11.7 s、169.9±30.8 s和85.6±7.1 s，其中阴性对照为87.4±8.1 s），2CP对生理性止血功能没有抑制作用，2CP可能是抗肿瘤淋巴转移的有效途径。虽然2CP还在动物实验阶段，但其药理价值值得进一步探索。
5.卵巢癌肿瘤标志物：血小板
血小板作卵巢癌肿瘤标志物的研究尚少见，但最近有一项关于血小板测序用于诊断其他癌症的研究，Myron G等[5]研究发现肿瘤细胞能将突变的RNA转入血小板中，他们将分离出的血小板通过RNA测序确认患者罹患的癌症类型，并将这种方式称为“液体活检”。研究显示在对肿瘤生长做出的系统和局部的反应过程中血小板起核心作用，其结果是血小板RNA谱改变，并将这种血小板定名为Tumor-Educated Platelets，研究人员将健康志愿者和癌症患者（其中包括局部癌症病例患者和有转移病灶患者）的血小板内RNA进行测序，共有5003种不同的蛋白编码和非编码RNA，其中有1453种RNA表达增强，793种表达减弱。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆结果显示区分健康志愿者和癌症患者的准确率达到96%，区分不同肿瘤类型的准确率为71%。此项研究尚未纳入卵巢癌患者进行研究，但“液体活检”可能是卵巢癌早期诊断的新方向。
展望
越来越多的研究发现血小板在卵巢癌的发生和进展都有重要作用，副肿瘤性血小板增多症的旁分泌信号传导机制基本揭示了其发生的机制，并且在卵巢癌的生长和转移方面都有一定的进展，发现抗血小板药物包括抗IL-6、抗血栓、抗血小板药物均在治疗卵巢癌发挥作用，在血小板作为肿瘤标志物用于临床诊断方面有重大进展，但是有关血小板在卵巢癌中转移和侵袭中的作用，抑制TPO的合成能否对治疗卵巢癌有效，是否还有新的靶点可用于治疗卵巢癌的血小板增多，血小板能否作为诊断卵巢癌的新手段等问题还需进一步研究，希望以后有研究能在卵巢癌的诊断的治疗方面提供更多的方案。
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作者简介：
方铠宁（1988-），出生地：湖南岳阳，硕士研究生，研究方向：妇科肿瘤
通讯作者：王静，女，主任医师，研究方向：妇科肿瘤基础与临床。
论文作者:方铠宁,晨,辉,王,静
论文发表刊物:《航空军医》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/7
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