关键词 肝硬化； 顽固性腹水； 经颈静脉肝内门体分流术 ；腹腔出血 ；护理
Keywords Liver cirrhosis；Refractory ascites； intra-abdominal hemorrhagegeshunt（TIPS）； Intra-abdominal hemorrhage；Nursing
肝硬化顽固性腹水是行常规穿刺放腹水或使用利尿药不能有效控制腹水症状[1]，预后差，易反复发作，影响生活质量。经颈静脉肝内门体分流术（intra-abdominal hemorrhagegeshunt，TIPS）是在肝静脉和门静脉之间建立一条血流通路，可以有效降低门脉高压，减轻腹水症状[2]。TIPS对于顽固性腹水的控制效果远远优于大量腹腔穿刺放腹水[2]。TIPS对门脉高压患者具有明显优势，但因其技术难度大、风险高，对于操作者技术要求高，易发生术中术后出血及其他并发症[3]，门静脉穿刺致腹腔出血是TIPS术中最危重的并发症之一，文献报道发生率为l％～2％[4]。早期发现并处理并发症对改善患者的预后非常重要。我科收治一例肝硬化顽固性腹水行TIPS术后腹腔出血的病人，经过积极治疗和护理，患者腹腔出血止住，分流通畅，病情好转出院，术后随访腹水明显消退。现将患者相关护理报告如下：
1、病例介绍
患者，男，54岁，3月前无明显诱因出现腹胀、纳差，伴全腹不适感，于当地医院诊治后，以“自身免疫性肝硬化 腹水，肝硬化伴食管胃底静脉曲张，低蛋白血症”收治我科。既往有左侧腹股沟疝修补术，否认糖尿病、高血压病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。入院后腹部CT显示：肝硬化、腹腔积液；B超提示腹、盆腔积液；肝功能提示谷草转氨酶偏高，血清白蛋白低，双下肢水肿、腹膨隆。给予护肝、补充白蛋白、腹腔穿刺放腹水及利尿剂治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者腹水增长较快，腹腔穿刺放腹水及利尿药效果不理想。患者营养状况稍好转后行TIPS术，操作过程顺利，术中病情稳定，无腹痛出血。术后11h患者诉腹胀，心电监护示心率较前加快，血压无明显降低，给予开放留置腹腔引流管，引流出血性腹水，考虑支架与门静脉穿刺点间存在渗漏，立即行急诊经颈静脉肝内支架置入术。操作过程顺利，术中、术后无出血。经过后续精心治疗及护理，患者腹水消退，病情好转出院。
2、护理
2.1 常规护理
2.1.1 病情观察：密切观察患者生命体征、意识变化；腹围、体重增减情况及24h尿量情况；有无腹胀、腹腔穿刺处敷料是否干燥，有无渗血及腹腔引流液的颜色、性状和引流量的情况；TIPS操作穿刺处有无渗血、局部肿胀及末梢循环情况等。告知患者及家属正确按压穿刺点方式及按压时间，早期识别出血征象并及时采取积极处理措施。保持大便通畅，监测血氨及患者意识变化，及早识别有无肝性脑病出现。
2.1.2 休息与活动：指导患者术后平卧休息，动脉穿刺侧下肢严格制动24h，48h内限制活动。
2.1.3 饮食：术后第一天多饮水，加速造影剂排出。指导患者术后一周进食清淡易消化低蛋白流质饮食，禁辛辣刺激油荤饮食，术后一月仍以清淡素食为主，如无肝性脑病症状，可逐步增加蛋白质摄入。
2.2 用药护理
2.2.1 利尿剂：患者联合使用呋塞米及螺内酯，给予晨起餐后服用，以减少夜间小便次数增多及胃肠道反应。呋塞米单独使用可能引起血钾降低，而螺内酯单独使用会引起血钾升高，二者联合使用可减少血钾的波动。应用利尿剂期间监测患者的尿量、血压、电解质及肝肾功能变化，避免长期用药导致电解质紊乱及急性肝肾衰竭。
2.2.2 白蛋白 大量临床研究资料显示，腹腔穿刺放腹水联合静脉补充白蛋白具有较好消退腹水作用，且治疗后出现电解质紊乱和其他并发症的几率较单纯放腹水或利尿剂小[5]。静脉滴注白蛋白速度不宜超过1~2ml/min,且应单独输注，避免与其他药物产生配伍禁忌，使用过程中注意观察患者有无发热、寒战、皮疹等过敏反应，必要时可更换不同批号的白蛋白。
2.3 腹腔引流管护理：腹腔穿刺放腹水是肝硬化腹水的一种常见治疗方式，但肝硬化患者腹水增长较快，反复腹腔穿刺不仅给患者带来痛苦，还易增加患者感染等风险。留置腹腔引流管可避免反复穿刺减轻患者痛苦。留置腹腔引流管期间，密切观察患者穿刺点处敷料是否干燥，有无渗血渗液。通过观察敷料可判断患者腹内压情况及有无腹腔出血，如有渗液，应知道患者健侧卧位或平卧，必要时可遵医嘱开放引流管引流腹水，减轻腹腔压力，并及时给予消毒更换敷料。如有渗血，则表明患者有腹腔出血情况，应及时告知医生给予相应处理。留置腹腔引流管期间，管道应处于夹闭状态，引流管末端使用肝素帽封口。遵医嘱开放腹腔引流管放腹水时，取下肝素帽，严格执行无菌操作，消毒引流管末端开口，连接引流袋，打开管道，引流腹水，观察腹水的颜色、性状及引流量。放腹水完毕后夹闭腹腔引流管，分离引流袋，封闭引流管末端开口。在放腹水时连接引流袋可避免管道过长增加非预期性拔管风险。
2.4 心理护理：TIPS术后并发腹腔出血发生率低，但病情为重，死亡率高，患者及家属易产生焦虑、抑郁及绝望等不良情绪，这些变化会直接影响术后的康复。因此，护理人员应多于病人及家属沟通，了解他们的心理状态，告知患者及家属治疗过程，讲解成功的治疗经验，消除他们的疑虑，树立战胜疾病的信心，以乐观开朗的面貌参与疾病的治疗。
3、小结
TIPS术后并发腹腔出血的概率低，但一旦发生，死亡率非常高。在护理TIPS术后的病人的过程中，一定要注意密切观察患者病情变化，监测有无腹腔出血的征象，给予及时有效的处理。术后给予合理的饮食活动指导，观察药物反应，可有效减少术后并发症的发生，提高患者的生活质量。
参考文献：
[1] 邵晶，张磊，韩国宏，樊代明．肝硬化顽固性腹水的治疗现状[J]．中华肝脏病杂志， 2016，24（10）：721-723．
[2] 韩国宏，梁洁，樊代明；TIPS治疗肝硬化门静脉高压并发症[A]；中华医学会第八次全国消化病疾病学术会议论文汇编[C]；2008年
[3] 汪名权，张国兵，余永强．浅析经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗门静脉高压并发症 [J]．肝胆外科杂志，2014，22（6）：448-451
[4] Boyer TD，Haskal ZJ．American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guidelines：the role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation in the management of portal hypertension[J]．J Vasc Interv Radiol，2005，16(5)：615—629．
[5] 徐玫丽，霍继荣，刘德良．213例不明原因腹水的病因分析[J]．医学临床研究，2009，26(4)：590．2．
论文作者:杨思
论文发表刊物:《医师在线》2017年4月上第7期
论文发表时间:2017/6/9
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