黄石市爱康医院 湖北黄石 435000
【摘 要】直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率高。中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时很难保留肛门及其功能是手术的一个难题，也是手术方法上争论最多的一种疾病。我国直肠癌发病年龄中位数在45岁左右。青年人发病率有升高的趋势。
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0650-02
1 病因
直肠癌[1]的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。
2 临床表现
2.1 早期直肠癌多数无症状。
2.2 直肠癌生长
到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。
2.3 大便
逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。
2.4 肿瘤
侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部及会阴部疼痛、下肢水肿等。
3 诊断
一般在临床上应对大便出血的病人予以高度警惕，不要轻率地诊断为“痢疾”、“内痔”等，必须进一步检查以排除癌肿的可能性。对直肠癌的早期诊断，必须重视直肠指检、直肠镜或乙状结肠镜等检查方法的应用。通过镜检可获得病理诊断。
4 检查
4.1 直肠指检
是诊断直肠癌的必要检查步骤。约80%的直肠癌患者就诊时可通过直肠指检被发现。可触及质硬、凹凸不平肿块；晚期可触及肠腔狭窄，肿块固定。指套见含粪的污浊脓血。
4.2 直肠镜检
直肠指检后应再作直肠镜检查，在直视下协助诊断，观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离，并采取肿块组织作病理切片检查，以确定肿块性质及其分化程度。位于直肠中、上段癌肿，手指无法触到，采用乙状结肠镜检是一种较好的方法。
4.3 钡剂灌肠、纤维结肠镜检
对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查，仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用。
4.4 盆腔磁共振检查（MRI）
了解肿瘤[2]的部位，以及与周围邻近结构的关系，有助于术前临床准确的分期，制定合理的综合治疗的策略，例如：先手术还是先放疗？
4.5 腹盆腔CT
可了解肿瘤的部位、与邻近结构的关系、直肠周围及腹盆腔其他部位有无转移。对直肠癌的分期很重要。
4.6 胸部CT或胸部X线检查
了解肺部、胸膜、纵隔淋巴结等有无转移。
5 病因
直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。
6 治疗
直肠癌的治疗需要以外科手术为主，辅以化疗、放疗的综合治疗。
6.1 手术治疗
分根治性和姑息性两种。
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6.1.1 根治性手术
（1）经腹会阴联合切除（Miles手术） 适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门）。此手术切除彻底，治愈率高。
（2）经腹低位切除和腹膜外一期吻合术 也称直肠癌前侧切除术（Dixon手术），适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌，在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。
（3）保留肛括约肌的直肠癌切除术[3] 适用于距肛缘7～11cm的早期直肠癌。如癌肿较大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时，这一手术方式切除不彻底，仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合，经腹低位切除-经肛门外翻吻合，经腹游离-经肛门拖出切除吻合，以及经腹经骶切除等方式，可根据具体情况选用。
6.1.2 姑息性手术
如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口（Hartma手术）。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。
6.2 放射治疗
放射治疗在直肠癌治疗中有着重要的地位。目前认为局部分期较晚的中低位直肠癌，术前同步放化疗后再手术比先手术再放疗的生存期更长。
6.3 化学治疗
直肠癌术后病理分期为II期和III期的患者，建议术后化疗，总化疗时间为半年。
6.4 转移和复发病人的治疗
6.4.1 局部复发的治疗
如果局部复发病灶范围局限，且无其他部位的复发、转移时，可予手术探查，争取切除。既往未行盆腔放疗的患者，盆腔内复发病灶采用放射治疗，可暂缓解疼痛症状。
6.4.2 肝转移的治疗
近年来不少研究证实直肠癌肝转移的手术切除效果不是原来想象的那样悲观。直肠癌患者发生肝转移，不论是与原发灶同时存在，还是原发灶切除后才发生的,若肝转移灶能被彻底切除，则可提高生存率。凡属单个转移灶，可行肝段或楔形切除。如为多个肝转移灶而不能手术切除者，可先全身化疗，使肿瘤缩小到能手术切除的时候再行切除，可达到同样的效果。对部分患者而言，即使强烈化疗也不能使肝转移瘤缩小至能手术切除的程度，则行姑息性化疗。
无手术切除机会的患者，采用全身化疗。如果有转移部位导致的疼痛、出血梗阻等，则可采用相应的姑息治疗措施，如放疗、止疼药、造瘘术等
7 腹腔镜直肠癌手术的护理
7.1 对伤口的护理。腹腔镜手术后，会在腹部留下0.5公分或1公分的伤口，要注意保持伤口的清洁和干燥，避免接触水或污物，以免感染。病人还需仔细留意伤口有无出现红、肿、热、痛等现象，若出现，可能是伤口发炎，需尽快到医院复诊。
7.2 饮食。在手术后，病人应先进食流质食物如粥、汤，之后再回复正常饮食，多吃蔬菜、水果和蛋白质丰富的食物，以促进伤口愈合。最好不吃辛辣、油腻、刺激性的食物。除此之外，一些能产气的食物，如番薯、洋葱、豆类最好不吃，以免引起腹胀
7.3 生活起居。术后第一天，最好不要下床走动，而应在床上进行适当运动。活动要循序渐进，避免一下子做剧烈运动或负重。术后两个月内，不要负重超过5公斤或使用腹部负重。两个月以后，可根据身体条件逐渐增加运动量。
7.4 除了以上事项外，在腹腔镜手术后的一个月内，最好不要进行性生活，以免使伤口裂开。女性的阴道有时会排出分泌物，呈血样，这是正常现象，一般两个星期会减少至消失，要注意保持会阴的清洁，以免发生感染。
参考文献：
[1] 黄永良、席亚鸣、王华曦、王志发，直肠癌患者血浆纤维蛋白原的检测及意义[J],广东医学，2014，35（23）；
[2] 朱小波、沙卫红、刘婉薇、梁伟民、张晓光、王启仪，不同年龄段直肠癌临床特征比较[J],广东医学，2014（10）；
[3] 苏端玉、吴君心、侯如蓉，长期生存直肠癌患者生存质量的临床影响因素分析[J],中国肿瘤临床，2014，（3）。
作者简介：
钟明，女，黄石市爱康医院，护理部主任。
史火喜，男，黄石市爱康医院，普外科主任。
论文作者:钟明,史火喜通讯作者
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月
论文发表时间:2015/10/20
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