(玉林市玉州区人民医院；广西玉林537000 )
【摘要】ST 段抬高型心肌梗死(ST—segment elevation myocardial infarction．STEMI)是指冠状动脉血供在冠脉病变的基础上引发的急剧中断或减少，使得心肌细胞缺血缺氧，严重可能诱发死亡。STEMI起病急、病情进展快，若患者冠状动脉闭塞超过30 分钟，则会引起局部心肌组织缺血坏死，随着时间的持续延长，梗死面积会逐渐增大，病死率也会逐渐升高，因此对于患者而言时间就是生命，争取宝贵的救治时间有助于改善患者的预后质量[1]。本文综述了我院基于胸痛中心建设STEMI在救治团队合作下快速分诊、术前准备、术中配合、术后监护和健康教育及出院后随访、术后康复等方面的护理进展。
【关键词】胸痛中心； 急性心肌梗死；护理进展
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）06-0206-03
研究[2]显示，急诊就诊的胸痛患者中，以急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）尤其是 ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）高居病因的首位,发病急、变化快、病死率高。在紧急情况下实施 PCI 能迅速实现血管重建，成为国内外各大指南推荐的救治 STEMI 的首选措施[3]。急诊专科护士主导的医护团队配合，实现急诊与导管室的无缝对接，缩短进入急诊及出急诊的时间(Door in door out time，DIDO time)，为心肌再灌注争取有效时间。
1 急诊快速识别和术前准备
1.1制定胸痛病人的标准化流程、STEMI患者先救治后收费的流程图。
1.2 快速识别STEMI
2017 年欧洲心脏病协会 STEMI 管理指南对首次医疗接触（first medical contact time，FMC）进行了清晰的定义：医生、护理人员或急救人员首次接触患者的时间［4］。并强调在 FMC 的 10 min 内应获取患者心电图、并做出 STEMI 的诊断。
1.2.1急诊护士接诊胸痛患者，进行预检分诊，怀疑急性心肌梗死的患者，首诊护士应根据问诊情况，协助完成首份心电图及肌钙蛋白的检查。并协助医师通过心电图表现及症状、体征，判断是否属于急性心肌梗死，确诊为STEMI后，患者及家属同意行PCI后，通知介入室，立即启动胸痛中心紧急护理流程。
1.2.2 术前准备
1.2. 1 急诊护士根据医嘱给予输氧、多参数心电监护、开通静脉通道、同时采集血标本，必要时急救用药、除颤和心肺复苏。
1.2.2 给予负荷量的抗血小板小板药物即“急性心梗急救一包药（阿斯匹林300mg、替格瑞洛180mg）”。
1.2.3 绝对卧床、术前更衣、健康教育等。
1.2.4 做好安全转运的准备 采用核查单模式与导管室无缝交接并记录各时间节点。
2 导管室术中护理
胸痛中心建设要求，明确诊断的STEMI患者需绕行急诊和CCU，直接进入导管室进行手术，从而降低首次医疗接触至梗死血管开通时间［5］，主要的观察指标包括：(1)绕行急诊科及CCU患者比例，(2)启动导管室时间，(3)首次医疗接触到球囊扩张时间，(4)患者病死率及术中并发症的处理情况［6］。因此，快速有效地启动导管室护理工作的密切配尤为重要，要求导管室的护士需具备娴熟的操作技能，丰富的PCI治疗相关理论知识：对心律失常监测和处理、临床用药、抢救意识和操控抢救设备的水平，才能配合完成急诊PCI，也是在实际工作中配合好手术的前提［7］。
2. 1 常态检查器材和药品处于待用状态，术前要准确保在最短时间内启动导管室。
2.2术中配合及并发症观察、处理
2.2.1再灌注心律失常(RA) RA是急诊PCI术中不可避免的并发症，包括缓慢型和快速型［8］。术中密切观察心电图及压力，其是闭塞血管开通后，避免因医生专心手术操作而忽视了心电变化。RA发生时，及时发现各种类型的心律失常并采取针对性的处理措施，首先要做好抢救药品、物品的准备，遵医嘱用药、心电除颤，必要时行心肺复苏。
2.3 迷走反射诱发低血压 急诊PCI患者由于精神紧张、未进食、术中憋尿后大量排出、局部疼痛、导管刺激等可诱发低血压和心动过缓[9］，一般阿托品治疗及适当补液均迅速缓解。
2.3 术中抗凝药物使用 夏继娟[10] 研究结果提示,随着低分子肝素在 PCI 术中应用日益广泛,由于患者个体的差异,其凝血时间亦不同,通过监测患者激活全血凝固时间( activatedclotting time,ACT) 指标,降低由于肝素使用不当导致的肾功能衰竭风险。 对 ACT 的实时监测,有助于了解患者 PCI术中肝素化情况,降低术中出血,有助于支架内血流通畅,防止栓塞,避免术后渗血及栓堵不良现象发生，临床实时检测 ACT 指标变化有着重要意义。
2.4 术中心理护理 由于急性心肌梗死发病急，病情重，行急诊PCI手术时间窗又很紧迫，患者常常因无法接受手术的事实而引起紧张、恐惧、焦虑等情绪。情绪紧张是引发桡动脉痉挛、导致PCI不能成功的重要因素[11]，因此能否稳定患者情绪，消除其紧张、恐惧心理是急诊PCI成功的重要环节。术中加强心理护理尤为重要，患者直接急诊转入介入室，精神紧张、恐惧心理，介入护士及时给予心理疏导，消除不良情绪。
3术后护理
3.1一般护理：体位：术后卧床休息。 近年来的研究表明［12］ ：与平卧位相比，患者床头抬高 １５ ～６０°不会增加例如头痛、头晕、脉率变化和局部出血等症状,。 因而可根据患者实际情况，适当调整床头位置。 饮食饮水：给予清淡易消化的饮食，根据患者心功能情况饮水，以促进造影剂的排出，观察尿液的量、颜色。 对床上排尿困难的给予诱导排尿，必要时保留导尿。保持大便通畅，遵医嘱预防性使用排便药物。
3.2并发症的预见性护理
李莉［13］提出急性心 肌 梗 死 患 者 ７２ h 内集 束 化 护 理 能降低并发症及心脏不良事件发生。
3.2.1 恶性心律失常是导致AMI 患者早期死亡的重要原因［14］。
术后监护：不完整的生命体征监测会影响护士判断患者病情是否恶化［15］，STEMI 患者术后进 CCU ，需要护理团队实时评估患者病情的变化。（1）术后持续心电监护以密切观察心电图、心律、心率、血压、血氧的变化，预防再灌注心律失常，动态监测心肌酶变化，及时比较心电图波形节律变化。
3.2.2术侧肢体观察：严密观察穿刺部位局部出血和渗血情况，注意观察术侧肢体皮肤颜色，指端是否冰冷，动脉搏动情况等，拔管时动作轻柔，采用正确的压迫止血法，桡动脉穿刺弹力绷带一般加压 4 ~ 6 h；股动脉穿刺弹力绷带加压包扎穿刺点18h，并用1kg沙袋压迫6h，指导患者穿刺侧下肢伸直，制动24h。嘱绝对卧床,咳嗽或排便时适当按压穿刺点以免血痂破裂［16］。推行“医护一体化”查房，医护有效沟通，责任护士及时将患者病情变化及不良反应报告管床医师，可降低术后不良风险以及使相关心脏不良事件得到及时处理[17]。
3.2.3血管迷走神经反射 血管迷走神经反射是具有潜在危险的并发症，占1．9％[18]，一般发生于拔出鞘管时，表现为血压下降(<90／60mmhg)，心率进行性减慢、面色苍白、出冷汗、打哈欠、恶心、呕吐，处理不及时在高危患者可导致死亡。拔除鞘管前，向患者解释，提高患者配合度。拔管处理时，密切关注其血压、心率等指标，若出现血压降低、呕吐、恶心、心率减慢、出汗、面色苍白等症状，可静脉推注多巴胺、阿托品等药物，快速补液，保持循环血容量[19]。
3.2.4 预防血栓护理 急性心肌梗死患者体中具有一定应激反应，且血液高凝，术后发生血栓的可能性较大，容易出现支架内栓塞，护理时，根据患者APTT指标相应抗凝药物，并口服替格瑞洛或氯吡格雷、拜阿司匹林等抗血小板药物，实施抗凝治疗时，皮下注射低分子肝素，根据监测结果调整药物使用量。学者张艳[20]曾在研究中指出接受PCI术治疗者，需根据其状况合理使用抗凝药物，提示抗凝护理的重要性。护理中观察其是否存在全身出血趋势，并关注其血压、神志等，询问患者有无异常不适，如腹胀、腹痛等，做到及时发现异常。必要时给予补充血容量、紧急输血、扩容、止血等对症干预。
3.3 心理护理。冠心病患者，特别是胸痛中心直接送介入室行PCI的STEMI患者有诸多的心理问题，80％存在一定程度的焦虑和抑郁情绪[21]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆王爱芝学者[22]曾在研究中114例急性心肌梗死PCI术患者分2组讨论后，从HAMA、HAMD评分、护理评分等方面均提示加强心理护理，可缓解其负性情绪，降低不良反应发生率。多给予鼓励，消除其疑虑，稳定情绪，加强适应能力，树立信心。研究表明［23]，保持良好的护患关系属于急性心肌梗死术后护理的重点。我科责任护士根据患者文化程度给予个性化干预：文化程度不同的患者处理和认识应激时间的能力和程度也有所不同。术前可通过发放小册子、图片、制作小视频等方式介绍和讲解疾病治疗、手术方法、意义、目的，说明手术环境、预后、操作过程等。并仔细介绍注意事项和并发症缓解其紧张情绪和心理压力，让其保持最佳心理状态接受此次治疗。
3.4 术后心脏康复及延伸护理。AHA／ACC 管理指南中，心脏康复作为 Ia 级证据被推荐用于 PCI 术后的患者［24］。都冬梅等［25］研究发现，由护士参与的急诊 PCI术后早期康复干预可以提高患者的生活状态和活动能力，促进患者的早日康复，缩短住院时间，节省住院费用和医疗资源。［26］提出康复路径与以专科护士为导向的延续护理结合可以提高PCI 患者的知信行水平及冠心病危险因素控制水平，是PCI 术后一种有效的心脏康复模式。
3.4.1 术后心脏康复康复护理 双心管理：患者PCI 术后即发放我院自制的《冠状动脉支架植入术后心脏康复手册》，手册内容包括：冠心病的概念、病因、诱因、不适症状的识别及自救、PCI 术后注意事项及心脏康复相关知识等［27］。
3.4.2 延伸服务：我科患者出院后通过有效的定期随访，如电话随访、门诊随访以及家访、每月开展患教会等方式进行延续性护理干预，能在一定程度上改善患者的抑郁、焦虑情绪，提高患者的服药依从性和对治疗护理的满意度，有效的降低并发症和患者再入院率，做好心血管疾病二级预防工作［28］。
结语 综上所述，虽然急性心肌梗死尽早进行再灌注治疗的重要性已被明确，但STEMI患者救治流程仍需持续改进，护士需在促进救治流程优化方面做更多努力［29］急诊护士快速分诊及术前准备、介入室术中密切配合、病房护理人员术后监护和健康教育及出院后随访、术后康复延伸护理等在基于胸痛中心建设下STEMI患者救治中均发挥重要的作用。但目前我院胸痛中心的建设还处于起步阶段，Dt-to-B时间有待缩短，护理流程规范、快速分诊能力、各部门数据登记需进一步加强。胸痛中心护理团队的规范化建设是未来胸痛中心的重要发展方向［30］。
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论文作者:庞秀清,陈美,罗列
论文发表刊物:《医师在线》2019年3月6期
论文发表时间:2019/5/15
标签：患者论文; 胸痛论文; 术后论文; 心肌梗死论文; 急诊论文; 导管论文; 护士论文; 《医师在线》2019年3月6期论文;