昆山市亭林中心社区卫生服务中心 江苏昆山 215300
【摘 要】家庭医生不是私人医生，而是对服务对象提供全面、有效、连续、及时和个性化的医疗保健服务的新型医生。家庭医生服务模式的建立对于基层群众慢性病的控制管理工作有着非常重要的意义，能够为我国基层群众提供更加全面、有效的医疗卫生服务。本文从家庭医生服务团队、服务模式、服务行为以及绩效考核四个方面，对该模式下的慢性病管理措施进行了探讨和研究，希望能够为我国的医疗卫生体制改革和家庭医生服务模式的发展起到一定的参考作用。
【关键词】家庭医生；医疗改革；慢性病
随着人们生活水平的提高以及医疗技术的发展，慢性非传染性疾病逐渐取代传染病成为威胁人们生命健康的主要因素。慢性病是对发病隐匿、病因复杂或不明确、病程长、缺乏明确传染性特征的一类疾病的总称，主要包括心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、恶性肿瘤以及糖尿病等。慢性病造成的死亡多数为过早死亡，根据相关研究表明，对于慢性病采取有效的预防、制等管理措施可以减缓疾病发展，减少并发症的发生，进而可以减轻医疗资源的负担。在我国逐步进入老龄化社会的背景下，慢性病已经成为了人民健康的主要威胁因素，我国政府对于慢性病的防治工作进行了高度的重视，并制定了一系列的政策，把慢性病防治工作作为改善人民生活质量、推动医疗改革的重要内容。
家庭医生服务是通过居民或者家庭与家庭医生进行签约，实现社区首诊制以及按人头预付的一种卫生服务管理模式，该模式在目前国外已经获得了较好的发展，而在我国的发展则相对缓慢。家庭医生服务具有医疗卫生服务覆盖范围广、与其他卫生服务机构及人员的联系密切、医生收入得到有效保障等特点，对于预防慢性病发病，控制和管理慢性病发展，降低患者死亡率有着非常良好的作用。
1.组建服务团队，实施网格化管理
随着我国医药卫生体制改革的不断深化，我国在《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出，要“加快建设以社区卫生服务中心为主体的社区卫生服务网络，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理服务和康复服务。转变社区卫生服务模式，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康守门人的职责”。由此可见，我国十分重视基层医疗卫生服务工作的建设。为了更好的实现家庭医生服务模式的发展，首先要做到的就是建立起一支高水平的服务团队，并通过实施网格化管理保证该模式的顺利进行。
例如，对于我现在工作的老城区而言，中青年大多搬至远离市中心的郊区，，家中居住多数以老人为主，因此，在家庭医生服务团队的建设上，就要结合当地的实际需要与卫生资源分布情况，由全科医生、护士、健康协调员等组成医疗团队，每个团队负责1~3个居委会。通过进行档案调查，收集慢性病患者的资料，并定期对患者进行随访，从而保证慢性病防治工作的顺利开展。同时，通过对团队的服务对象和服务内容进行分工，将其分为常规慢性病管理、老年人管理、妇女儿童保健指导、中医药服务等方面，分别负责不同的工作内容。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其中特别突出对残疾人、计生特殊人员及贫困人员进行专门定制的服务，从而保证家庭医生服务模式的高效实施。
2.转变服务模式，构建和谐关系
家庭医生服务是一种以全科医学模式为基础的新型基层卫生服务模式，相较于传统的以医院、卫生站为中心的卫生服务模式，更加符合生理-心理-社会医学模式，能够为基层群众和家庭提供更加全面的基本医疗与公共卫生服务。根据国家卫计委的相关要求，基层公共卫生服务工作要将一部分服务项目下放到村卫生站以及社区卫生服务中心。为了完成这一目标和职责，真正实现家庭医生服务模式的效果，首先要转变以往“单方作战”的模式，通过以及区二级及以上医院为后盾，联合镇卫生院、村卫生站以及社区卫生服务中心，形成“团队作战”的服务模式，为基层群众提供慢性病管理服务。其次，要通过对家庭成员进行健康教育，加强医生与家庭之间的沟通，形成良好、和谐的关系，从而使家庭成员能够与医生之间形成良好的配合，将慢性病患者的临床诊疗与管理工作相结合，让群众切实感受到家庭医生服务模式所带来的便宜，从而在双方的努力下共同实现对慢性病的有效控制和管理。
3.规范服务行为，提升服务质量
在实施家庭医生服务模式，为基层群众提供卫生服务时，要对自身的服务行为进行规范，通过优化家庭医生服务流程，明确医生职责，同时将社区卫生服务中心、村卫生站与医院临床科室的业务相结合，搜集整理慢性病患者的相关信息并进行信息的互通和共享，从而使基层医疗机构在上级医院科室的联系指导下为慢性病患者提供良好的诊疗服务。例如，对于需要进行体检的慢性病患者，由家庭医生向上级医院进行体检预约，为患者提供免费体检，然后根据检查结果反馈，对患者的健康状况进行评估，建立健康档案；对于需要进行转诊的患者，由家庭医生与上级医院的相应科室进行联系，建立绿色转诊通道，使患者及早得到治疗，并使其经济负担得到减轻，使基层医疗卫生服务质量得到切实的提高。
4.实施绩效考核，促进持续发展
为了提高家庭医生的工作积极性，使公共卫生服务项目资金的使用效益最大化，就需要通过建立绩效考核制度，通过对考核内容、方法以及绩效奖金的分配方法进行明确，落实多劳多得、优绩优酬的薪酬制度，并确保家庭医生的补贴及时到位，保证医生收入，使家庭医生团队人员的工作热情和积极性得到有效的提高，进而使家庭医生服务模式能够为基础群众提供更好的基本卫生服务和慢性病管理服务。
结语
综上所述，家庭医生服务模式是我国医疗卫生体制改革落实的一项重要举措，也是未来基层卫生服务的一个重要发展趋势合格发展方向。不过目前在该模式的具体落实上，还存在着医保统筹报销存在困难、转诊后药物使用不连贯、家庭医生服务相关制度不完善等问题，需要通过进一步的研究和实践使该模式能够为我国的慢性病管理工作起到更好的推动作为，为我国基层群众的健康提供有效保障。
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论文作者:朱瑶
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年6月下第12期
论文发表时间:2018/11/27
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