安徽医科大学附属宿州市立医院 安徽宿州 234000
摘要：目的 探讨静脉留置针在儿科的应用，能有效减轻患儿反复穿刺的痛苦和恐惧心理，减少患儿静脉感染的机会和护士工作量，促进护患关系和谐的措施。方法 通过查阅中国期刊等相关资料和研究，对其分析、总结、概括。结果 静脉留置针在儿科病房的应用越来越普遍，不仅仅用于输液，还用于采血、换血等治疗。结论 静脉留置针技术是一项在儿科临床应用中值得推广的技术，静脉留置针技术在临床应用中还有待提高。
关键词：头皮静脉留置针；临床应用；留置时间；封管方法
头皮静脉留置针又称套管针，因其具有减少患儿重复静脉穿刺、减轻病人痛苦，提高护理工作效率等优点，自1958年问世以来，在全世界范围内得到推广，近年在我国临床也应用广泛[1]，静脉留置针在儿科病房的应用越来越普遍，不仅仅用于输液，还用于采血、换血等治疗。本文就静脉留置针静脉输液在儿科临床中应用作一综述。
1 静脉留置针临床应用范围
1.1 输液、输血
静脉留置针能完成患儿多次输液、输血的需要，减少重复穿刺及浅静脉的损伤，减轻患儿的痛苦。能满足危重病人的抢救、脱水患儿补液，并可以随时静脉给药，而无需维持液体。还可随时停止输液接受检查，为静脉输液提供了方便。
1.2 采血标本
使用静脉留置针间断、多次留取血标本，减轻患儿的痛苦及恐惧心理。张亚莉和李飞娥[2]实验结果显示，静脉留置针采血做葡萄耐量试验可以取代常规的5刺静脉采血法，为连续监测血化验结果提供了便利条件。有报道显示，如在输液中采集血，停止输液1min后，先抽1ml含药液的血液弃去，更换注射器后采取所需的标本血量[3]。封管期间去血时也同样先抽1ml含封管血液弃去，更换注射器后采取血标本。
2 静脉留置针操作方法
2.1 穿刺部位及留置针的选择
2.1.1 穿刺部位的选择
穿刺部位多样化，可根据患儿的不同年龄、用途、病情及血管情况选择不同的血管，选择血管要柔软、直、有弹性、易于触及、充盈良好，有完整弹性的皮肤支持。避免靠近神经、韧带、关节、受伤感染的静脉，尽可能从血管的远端开始，避开静脉瓣，不用末梢循环差的血管[4]。戚红[5]认为<3岁的患儿，如输液量多，输注时间长，宜选用耳后静脉、额正中静脉、颞浅静脉及额角分支等较粗直头皮血管进行穿刺，陈志萍[6]认为对于颅内出血、缺血缺氧性脑病的新生儿，为减少搬动头部，防止加重出血应选用四肢静脉。王惠仙和胡莉菊[7]报道，颈静脉留置时间长，静脉炎发生率低，穿刺正功率高，因此，对于颈部条件许可且相对合作的患儿，可采用颈外静脉。
2.1.2 留置针型号的选择
目前留置针的型号lnsyty-W24，22，20，18G等，由于其表面光滑，刺激性小，尖端设计好，便于操作及固定[8]，在不影响输液速度的前提下，患儿一般选用细、短的留置针，因患儿皮肤较嫩，小号的静脉留置针进入机体血管后漂浮在血管中，减少机械性摩擦及对血管壁损伤，从而降低机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生，可延长置管时间[9]。
2.2 严格无菌操作
穿刺部位皮肤消毒直径为5～8cm，先用2%安尔碘充分消毒，再用75%酒精脱碘。选用头部静脉穿刺时应先备皮，剃须刀片一人一个，消毒同上。留置针每次使用都要常规消毒肝素帽。输液完毕，肝素帽用无菌敷料包裹，固定好以防污染，要定期消毒穿刺部位周围皮肤及更换敷贴，保持穿刺区周围皮肤干燥。
2.3 进针方法
小儿静脉留置针应用时按常规静脉穿刺消毒，必要时备皮，操作前松动外套管，是套管前端与针芯黏连轻微松动，以便顺利松套管和拔针芯，操作者左拇指固定并绷紧穿刺点远端皮肤使静脉固定，针尖斜面朝上穿刺进针，穿刺时采用直接进入血管的方法。穿刺角度一般认为，四肢静脉以不超过30度角，缓慢直刺血管，回血后压低角度再进少许[10]；头皮静脉穿刺时，固定好患儿头部避免左右摆动，以10°～25°角，对准血管缓慢进针，回血后降低角度呈10°～15°角，再进0.1～0.2cm[11]；颈外静脉穿刺时，暴露颈外静脉，15°～30°角在胸锁乳突肌中点进针，入皮后以10°～15°角沿静脉方向行走，见少许回血即降低穿刺角度，沿血管前行1～2mm[12]。
2.4 固定方法
任国华和张俊霞[13]报道，用弹力绷带外固定头皮留置针，即穿刺成功后拔出针芯，使用透明敷贴固定针头后，可将头皮针软管盘于敷贴上，用一块无菌纱布覆盖，再用一条白胶布大于敷贴长固定于皮肤上，最后根据患儿头围大小剪一块长10～15cm的弹力绷带围头固定。陈和娣[14]认为，将敷贴自然下垂，将穿刺点置于敷贴的中央，从穿刺点向周围轻压敷贴，从框架结构预切处开始揭除边框，边揭边轻压此处的敷贴，使之妥善固定留置针，并注明穿刺日期，时间及穿刺者姓名。
3 静脉留置针临床应用中存在的问题
张晓静[15]等研究发现2006年前留置针针座后面漏血、漏液现象较多。肝素帽与头皮针头衔接不紧，头皮针头容易滑脱。留置针的针芯不宜拔出，强行拔出后容易造成血管的损伤，导致穿刺失败。拔出针芯时血液随针芯退出溢至针套外，药液也由此溢出。合作程度差，患儿或家长对留置针缺乏了解，因为多动、乱抓、哭闹、过度用力引起留置针移动、滑脱、静脉炎等。还有部分家长因缺乏认识而拒绝使用留置针。留置时间较短，最长的留置时间为12天，最短为1天，平均留置时间为2～3天。小儿的血管较短，口径细小，血管壁薄，经观察发现部分患儿的前额浅静脉在使用中容易引起液体外渗，造成肿胀。也有因穿刺技术欠熟练或方法不当而导致穿刺失败。因输入高渗性、刺激性药物引起静脉炎，导致留置时间缩短或留置失败。
4 影响静脉留置针留置时间的相关因素
4.1 静脉留置针留置时间与患儿的合作程度有关
合作程度与患儿及家属对留置针的了解程度、患儿的病情因素、留在对象等因素有关。患儿及家属如果对留置针缺乏了解，或者留置对象为神志不清、烦躁不安，会因多动、乱动、哭闹、乱抓、过度用力等引起留置针移动、部分脱出、全部脱出、静脉炎等。临床上不乏这样的现象，护士只简单感知“此针为软针，不容易穿破血管，可以长时间留置，不用每天扎针”。因为护士未严格履行告知程序，患者及家属对留置针的护理知识、常见并发症及预防方法缺乏了解，从而形成这样的误区：软针不同于钢针，可以留置，可以活动等。
4.2 静脉留置针留置时间与合理选择穿刺血管或部位有关
选择静脉如有静脉瓣，静脉不直或太细都将导致静脉留置针的留置失败。
汤文决[16]在研究500例1个月～10岁的儿童浅静脉留置针留置时间与效果分析时认为，手背静脉留置时间最长，下肢大隐静脉和足背静脉留置时间最短，建议大年龄组患儿首选手背静脉，小年龄组患儿首选颞浅静脉，尽量避免选择下肢静脉。因小年龄组患儿手背静脉穿刺成功率较低，且患儿不易配合，撕扯粘膜造成留置针脱出导致留置针失败，小儿头皮正中静脉渗出率高于颞浅静脉。
4.3 静脉留置针留置时间与静脉炎发生时间有关
影响静脉留置针留置时间的主要原因是静脉炎的发生[17]。在静脉留置针留置时间与静脉炎相关研究中发现，留置时间3天内静脉炎发生率最低，随着留置时间的延长，静脉炎发生率增高建议常规留置时间为3天较为合适既可保证患者的舒适与安全，又能最大限度的发挥留置针的优点。
4.4 静脉留置针留置时间与封管技术有关
4.4.1 封管液种类和剂量的选择
在临床应用中封管种类和剂量的选择是保持留置针通畅的关键。肝素稀释后被常规用于静脉留置针封管液而广泛用于临床。陈显春[18]在研究中发现肝素、保养液和生理盐水这三种封管液封管成功无统计学差异。
4.4.2 封管方法
正压封管法：临床上多采用连续、不间断和边推注边旋转式退出针头的方法封管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆瞬间正压封管法：无针密闭输液可来福接头则应用瞬间正压封管法，正压封管的基础上采用反折留置针的延长的根部，减少的套3腔与静脉腔的长度，阻断血液回流降低堵管的发生率，延长留置时间[19]。
4.5 静脉留置针留置时间与护理因素有关
留置针留置过程中的护理措施同样关键，研究证明[19]穿刺点及周围皮肤潮湿污染可以导致细菌性静脉炎。穿刺时消毒面积要大于敷贴面积，穿刺点及周围皮肤应每日用碘伏消毒后并在针眼处覆盖以无菌保护透明膜。保护膜浸湿污染与皮肤脱离时，应及时更换。
4.6 静脉留置针留置时间与护理人员的技术和心理因素有关
由于护理人员自身的素质因素，专业知识不过硬，局部解剖位置不清楚，选择血管失当，穿刺技术不熟练，这些行为将会造成机械性损伤。穿刺不到位，导致静脉留置针穿刺及固定不是很成功，同样会影响静脉留置针的留置时间。
5 常见的并发症及护理
5.1 静脉炎
表现为局部组织红、肿、热、痛，严重的可出现沿静脉走向出现条索状红线。主要原因为输入高浓度、高渗液、高刺激性药物，同时也是由于套管针在血管内来回移动损伤血管引起。因此，护士应加强巡视，输液前后应注意观察穿刺部位皮肤情况。如有异常应及时拔除与处理。
5.2 穿刺周围皮肤异常
表现为敷贴下或胶布下出现皮疹、红肿。这是由于患儿皮肤娇嫩，对胶布过敏所致，且敷贴透气性差，患儿出汗后聚积引起的。护理时应注意每2天更换一次敷贴，严重者拔除套管针，局部给予炉甘石洗液涂抹每天三次，3～5天基本消除。
5.3 套管针堵塞
多为回血所引起。由于小儿好动，输液后未能做到正压封管。选择正确的封管方法，封管时要用5U/ml肝素钠盐水5毫升进行封管，速度要慢，边推边退针，并每8小时封管一次。
5.4 局部渗液
轻者出现局部肿胀、疼痛等症状，重者可引起坏死。要防止液体外渗，应加强巡视观察，每次输液或更换液体前后特别是刺激性较大的药物的时候要确认套管针确在血管内，且局部无肿胀的情况下方可进行输液。如果发现穿刺部位局部皮肤肿胀应立即拔除套管针，局部湿敷50%的硫酸镁，每天3次，3 天基本消除。
5.5 套管针脱落
胶布固定不善、小儿好动、多汗或自行拔出。护士在穿刺成功后要妥善固定，并教会患儿家属一些自我护理的方法，如更衣时要小心，不要着水等，并加强对患儿的看护，尤其夜间要防患儿自行抓脱。
5.6 静脉血栓形成
静脉壁损伤、血流缓慢、血液呈高凝状态是静脉血栓形成的三大因素。小儿久病卧床时，肢体制动，久坐不动均导致静脉血流缓慢，在瓣窦内形成涡流，激活内源性凝血系统，致血栓形成。另外，反复多次在同一部位进行静脉穿刺导致血管壁损伤，也是血栓形成的促发因素。
5.7 皮下血肿
皮下血肿发生主要是由于穿刺及置管操作不熟练，技术不好，操之过急，动作不稳，往往容易使留置针穿破血管壁而形成皮下血肿。因此穿刺者应熟练掌握技术，穿刺时动作应轻、稳、准，提高一次穿刺成功率，以有效避免或减少皮下血肿的发生。
6 静脉留置针穿刺的改进措施
6.1 组织学习讨论
组织全科护理人员讨论、学习和掌握正确的操作方法，掌握留置针的构造特点。了解静脉输液的目标，学习输液并发症的预防与处理，减少反复穿刺给患儿带来的痛苦。把存在的问题上报相关药剂科、供应中心等部门，同时反馈给留置针的供应商及生产厂家。
6.2 熟练穿刺技巧
掌握熟练的穿刺技巧，年长儿尽量选择有弹性、较粗直、易固定的血管。提高静脉留置针的穿刺成功率，减轻患儿的再次穿刺的痛苦。
6.3 固定要牢固
穿刺成功后要固定牢固，将延长官向上反折呈U型固定，用透气性好，黏贴度高的敷贴，将透明敷贴以穿刺部位为中心，粘帖平整，避免因固定不好导致导管针滑脱或移位。
6.4 要正确封管
封管时选择生理盐水可降低静脉炎的发生率。用正压式冲管法可是生理盐水在导管内形成小漩涡，把导管内的残留药物冲洗干净，避免药物刺激局部血管，引起药物性静脉炎的发生或残留药物形成微粒堵塞导管，从而延长留置时间。
6.5 选择合适的血管
在满足治疗的前提下尽量选择细、短的留置针，可减少机械摩擦及血管内壁的损伤，降低机械性静脉炎及血管性静脉炎的发生。
6.6 加强穿刺后的观察
在留置针使用过程中要加强巡视，严密观察局部皮肤颜色有无苍白、发红、肿胀，血管有无痉挛及条索状改变。根据输液是否通畅和患儿的面部表情、哭声来判断有无血管痉挛、外渗以及静脉炎，并及时准确地填写静脉输液巡视卡。每日早晚交接班时集体评估留置针情况并记录，根据情况及时拔除留置针。每半月进行一次科内讨论，针对出现的问题提出具体的预防措施进行干预。
6.7 加强宣教
穿刺前要向患儿及家长讲解穿刺操作中的注意事项及可能出现的不良反应并取得合作。年龄稍大一点的患儿应争取配合，年龄小的或神志不清的患儿应取得家长的配合。操作完成后，及时给予患儿及家长做宣教，加强看护，避免其抓脱留置针。要给患儿穿着宽松的衣服。
7 小结
综上所述，目前对小儿静脉留置针的临床应用技术进行了一定的研究和探索，但在临床实践中静脉留置针既操作简单方便、安全，可减少患儿痛苦，减少静脉损伤，同时又减少了穿刺次数，减少了护理工作量，便于管理。能够提高工作效率。静脉使用留置针等于保留一条开放的静脉通路，可随时给药，对于危重患儿的抢救具有重要意义，值得推广，尤其在抢救危重病人、围手术期、静脉高营养、长期输液治疗患儿的治疗等。并深受患儿家长的欢迎。护理工作关系着病人的健康，护理人员更是医院和病人交流的纽带，因此，作为一名护理人员，我深深地感受到，要想把护理工作做好，不仅仅要求我们对自己的专业知识十分熟悉，专业技术十分熟练，更要关心患者的内心健康，从生理和心理两方面关心患者，充分调动患者配合治疗的积极性，消除患者的抵触心理，有了静脉留置针在儿科的应用，就可以减少因为患儿穿刺而带来的纠纷，护士应充分掌握新的进展情况，以便更好地提高护理质量，为患儿提供及时有效的优质服务。
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论文作者:徐艳丽,陈娟
论文发表刊物:《健康世界》2017年12期
论文发表时间:2017/9/27
标签：静脉论文; 患儿论文; 血管论文; 静脉炎论文; 时间论文; 套管论文; 头皮论文; 《健康世界》2017年12期论文;