行为疗法在肥胖儿童中的应用，本文主要内容关键词为：肥胖论文,疗法论文,儿童论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
儿童单纯性肥胖症在世界各地较为普遍，其发生率呈逐年上升的趋势。儿童单纯性肥胖症作为成人期心血管疾病的危险因素已受到社会的关注[1]，肥胖对健康造成的损害，不仅在儿童期有所体现，而且将随着肥胖状况的持续而延续至成人期，因而控制儿童肥胖症十分必要。
儿童由于有生长发育这一特点，肥胖儿童的治疗方案只能采取运动处方、饮食调整和行为矫正。饮食调整方案包括进食的频率、食物的数量、进食的次数及食物的选择等方面的内容。可将食物按热卡含量的高低分成“红灯、黄灯和绿灯”食品[2]，肥胖儿童应尽量不吃或少吃红灯食品。进行适当的热卡限制，尽可能不超量摄入。运动处方包括运动强度、运动频率、运动时间和运动方式[3]，使肥胖儿童减少每日看电视或静坐的时间，增加体力活动。其中运动处方是基础，饮食调整也必不可少，只有使肥胖儿童增加能量消耗、减少热卡摄入，才有可能控制肥胖。国内外已有一些关于用运动处方和饮食调整方案治疗肥胖儿童的报导，近期效果较为明显[4、5]。但欲使减肥效果长期持续，则必须采用行为疗法巩固疗效，只有将减肥方案纳入肥胖儿童的日常生活之中，使其改变以往与肥胖的发生、发展密切相关的饮食、运动行为和生活方式，才能从根本上杜绝产生肥胖的危险因素，彻底控制肥胖。这便是应用行为疗法治疗儿童单纯肥胖症的必要性，
行为疗法的概念
行为疗法(Behavior therapy)或行为矫正(Behavior modification)源于十九世纪心理学领域的精神疗法。心理学派认为，行为是刺激和反应因素的联结，因而可以通过控制刺激因素和反应因素来改变行为，这一过程称为制约(conditioning)，是行为矫正的理论依据所在。早期的行为疗法限于理论和实验室研究，至本世纪中叶，Fuller首先将行为疗法应用于临床，随后Lindsley又将行为疗法应用于精神病患者，在此之后，对成人和儿童不同类型的行为研究才得以迅速发展，在心理学界广泛应用[6]。至六十年代，Ferster[7]首次用行为疗法治疗肥胖者的过食行为，之后行为矫正这一技术不断完善，并且在成人和儿童肥胖症中的应用愈来愈普遍[8]，取得了良好的治疗效果，成为较有前景的肥胖治疗方法，其治疗手段也从医院集体管理发展为以家庭为基础，使治疗更贴近于日常生活，疗效更为巩固。
行为疗法与家庭因素
对儿童单纯性肥胖症而言，行为疗法尤其强调家庭参与的重要性，因为儿童肥胖的形成和发展，与家庭因素密切相关，主要表现在以下几个方面。
1.喂养因素
已有资料表明，绘婴儿过早添加固体食物是造成肥胖的原因之一，肥胖儿童的家庭，大多存在过度喂养的情况。孩子一般是从家庭中学会进食的方式，得知食物的作用，因此在饮食方面家长对孩子的影响是很大的。喜欢过量进食的家长一般对他们的孩子也愿意过量喂养，并常常将食物用作对孩子奖赏、安抚或惩罚的手段，这种家庭喂养模式，在肥胖的形成中起着极其重要的作用。家庭饮食方式对儿童肥胖的发生也有一定的影响，有的家庭进食速度极快、闲暇时以吃为乐趣、食物切成大块烹调等等，孩子极易从家庭中养成这种易致肥胖的饮食方式，因此在双亲或家庭其他成员肥胖的家庭中多产生肥胖儿童。
2.能量消耗水平
肥胖可以由遗传和环境因素所致，双亲或单亲肥胖的家庭中，家庭成员能量的摄入往往大于能量消耗，孩子容易直接受家庭环境的影响而发展成肥胖。有的家庭喜欢进行户外运动，有的家庭则喜欢待在家里，家长的运动习惯和生活方式，将影响孩子的运动水平和能量消耗，肥胖的孩子就常常比体重正常的孩子活动量少。活动量少是肥胖的成因还是肥胖的结果尚有争议，但活动量少对肥胖的维持作用却是明显的。对肥胖儿童的家庭调查发现，肥胖儿的家长一般不鼓励孩子参加体力活动和各种能量消耗较大的娱乐活动，或虽然鼓励孩子参加，但家长本身却不喜欢或不参与这类活动，或是对孩子过分保护，唯恐发生意外。长期如此容易使孩子缺乏对运动的主动性和自信心，好静不好动，致使肥胖的状况长期持续并不断发展[9]。
3.动机因素
家长的动机因素也是导致孩子肥胖的原因，有的家庭将喂养出肥胖儿童作为向旁人作为展示他们爱孩子的手段。家长和亲属对待肥胖的态度也不同程度地影响儿童肥胖的发生、发展。国内的一项调查显示，相当一部分肥胖儿童的家长认为其子女活动量过大，认为其孩子的体形适中。甚至希望孩子更胖些[10]。家长的这种动机，势必导致孩子活动量减少，热卡摄入量增多，使孩子发生肥胖并持续下去。
由此可见，家庭因素在肥胖儿童的生活方式、习惯的养成、肥胖的产生和维持等方面起着十分重要的作用，这种家庭因素对肥胖儿童行为的影响可以保留一生。从另一角度看，家长既是孩子行为的老师，也是孩子行为改变的有力支持者，如果实施行为疗法时请家长参与，使既往家庭的饮食习惯、环境、运动方式中促成肥胖的行为得到改变，则孩子在家庭的支持和熏陶下较为容易改变不良行为，减肥效果良好而持久。
行为疗法的内容及在肥胖儿童中的应用
行为疗法是制约原则的应用，强调受试者出现预期反应后，给予正性刺激（reinforcement），出现非预期反应时，给予嫌恶刺激（aversion），运用循序渐进的方法，设计中介行为，逐步加强刺激，最终达到目的。行为疗法的内容包括确定基线行为，设置目标行为及中介行为、选择正性刺激的方式和种类、实施行为矫正方案、评价效果。应用于肥胖儿童的行为矫正方法如下：
1.确定基线行为
进行行为疗法之前，应首先对肥胖儿童的行为现状进行分析，收集资料，记录基线行为，确定问题行为之所在，即哪些是导致孩子肥胖的行为。这些问题行为也许出现于日常生活中，也许出现于某一特定环境或场合下，应针对不同的孩子直接提出其问题行为，并设计改变这些问题行为的方法和具体步骤。进行行为疗法，不仅需要改变现有的行为，还要改变造成这些行为的环境，有时甚至需要创造和建立新的正确行为的环境。此外，还应向家长和孩子说明治疗的目的、方法和要求，获得既往史及各种身体测查的资料。
2.设置目标行为
目标行为即进行行为矫正后的理想行为，一般由专业人员、家长和肥胖儿童一道根据肥胖儿童的具体情况（基线行为）讨论设置。应使家长和孩子明白，减肥是一个长期的过程，饮食和运动方式的改变是首要目标，其次才是体重的改变。家庭应该对怎样使肥胖儿童的体重保持下降、不增或仅仅是缓慢的增加进行讨论，对小年龄儿童，宜用肥胖度来衡量减肥的效果，不应着眼于体重的单纯下降。如果在生长的过程中保持体重不变或缓慢增加，便意味着治疗的成功。对于现有体重巳超过成年预测身高标准体重的孩子，则应该控制体重缓慢下降。对于肥胖儿童的行为治疗，宜用个案研究的方法，针对不同孩子，设置饮食、运动及生活行为方面的具体目标行为，并采取适当的手段促使这些目标行为的实现。
3.实施行为疗法
治疗初始就应强调家庭的参与和支持，家长参与在治疗中的价值已得到肯定，因为家长影响着孩子的购物、饮食和运动习惯，从而影响着治疗的效果。如果家长亲自参加减肥方案，对孩子的影响更大，由于家长参与，能给孩子提供指导、安排活动、监督行为的改变情况，因而和没有家长参与的孩子比，其减肥效果更为明显[11]。
具体的行为矫正方案需要对肥胖儿童的饮食、运动，对摄取食物的动机以及闲暇时间的利用等有关行为进行逐步矫正，可采取以下步骤：[12、13]（1）订约(contracting)：先交一定数目的钱或物，根据设置的目标，在一定时间内如改变了某些行为或肥胖程度有一定的下降，则退还一定数额的钱物，如未达到目标，则不退。在订约之前，应制定出每日的行为改变计划及单位时间内肥胖度的下降值，以利于检查。（2）自我监督(self-monitoring)：发给每位肥胖儿童一本手册，要求他们记录每日的行为改变情况，如饮食入量、进食速度、看电视的时间、参加体力活动的方式和时间等等，以及进行上述活动时的感想。可由家长协助记录或由家长监督、检查记录的情况。(3)正性刺激或惩罚(reinforcement/punish)：根据孩子行为矫正的情况及肥胖度的变化，家长应及时给予一定的鼓励或惩罚。尽可能多采取鼓励的方式，根据行为矫正的难易程度采用不同的鼓励手段。
在进行行为治疗的同时，经常对家长和肥胖儿童进行饮食、营养和运动等方面的宣传教育十分重要[14]，教育的方式力求简单，通俗易懂。宣传这些知识有许多渠道和方法，如游戏、阅读、讲座、讨论、谈话等等。
4.预期结果
家庭行为疗法对肥胖儿童的有效之处在于，通过治疗，肥胖儿童的饮食和运动行为将有所改善，家庭和孩子的食谱趋于营养平衡和低脂肪，体力活动量将增加，肥胖程度降低，体重正常或趋于正常。孩子的自信心也将得到增强，对形体的自卑感将随着行为改变过程中对孩子的不断鼓励和家长的支持而逐渐消失，家长和孩子将对减肥的真正含义有更加真实的理解[15]。导致治疗失败的原因常常是家长对孩子减肥不感兴趣或失去信心，这往往发生在家庭成员都肥胖且沉溺于这种状况的家庭，其次是家庭环境不利于孩子的治疗，有些家长虽然支持减肥方案，但从心底并不特别希望孩子减肥，因而对治疗起着潜在的阻碍作用。对大多数肥胖儿童来说，行为改变方案是他们不愿意执行的，因而自身的毅力对治疗的成败影响很大；如果家庭不积极支持，不持之以衡地监督、鼓励孩子改变不良行为，也容易导致治疗的最后失败。此外，有些家庭对孩子过于娇惯，满足其一切要求，或分辨不出孩子行为的变化，无法按治疗方案给予一定的奖赏，也是治疗失败的原因之一。
当未达到预期效果或目标行为时，可采取改变增强物的种类和刺激频率、延长治疗周期、修订中介行为、调整治疗方式等手段，以期尽可能达到预期效果。
综上所述，行为疗法是消除肥胖危险因素的良好方法，无论是饮食调整或运动处方，不落实到建立起健康、科学的生活方式上来，其效果都不持久，在一生中也无法避免危险因素的侵袭。行为疗法在冠心病、营养不良、偏食、学习困难等方面的应用，也是同样道理。