【摘要】目的：探讨膝关节置换术后静脉血栓栓塞症的多模式预防。方法：选取2017年1月-2019年2月于我院骨科接受人工膝关节置换术治疗的患者共62人，2018年2月以前的30例患者为对照组，对照组采用常规模式预防；2018年2月以后的32例患者为观察组，观察组在常规模式预防的基础上采用多模式预防。比较两组患者围手术期静脉血栓栓塞症的预防效果。将患者围手术期是否发生下肢深静脉血栓和肺栓塞作为观察指标。结果：经过入院后及术后一周行体格检查以及彩色多普勒检查,观察组患者术后共发生下肢静脉血栓2例（6.5%），未发生肺栓塞；对照组患者发生下肢静脉血栓8例（25.8%），未发生肺栓塞。两组比较，差异显著，P值＜0.05。结论：多模式预防可降低膝关节置换手术患者静脉血栓栓塞症的发生率，将多模式预防应用于人工膝关节置换术患者中，巩固患者治疗效果。
【关键词】静脉血栓栓塞症 膝关节置换 多模式预防
静脉血栓栓塞症（VTE）是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[1]。包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)。VTE形成是多种因素综合作用的结果，有学者认为，血液高凝状态、静脉壁的损伤、静脉血流滞缓是VTE形成的三大主要因素[2]。在膝关节置换手术中，VTE是常见术后并发症，且发病无前兆，致死、致残率高，但是其漏诊、误诊率也高，其严重性不言而喻。
目前随着我国老龄人口的不断增多，膝关节置换手术呈现显著的上升趋势，术后发生静脉血栓栓塞的概率较高，且严重时导致肺动脉栓塞可导致患者死亡，危害极其严重[3]。经相关研究显示，全膝关节置换术后静脉血栓栓塞症发生率高达41％～85％[4]。近年以来我国部分医院已经重视并施行 VTE 防控体系，根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[5]应用多种模式预防更科学，所以本研究选取了病人做这方面研究，效果显著，现报道如下。
1. 资料和方法
1.1 资料来源
纳入标准：所有患者经过确诊并行膝关节置换术的患者。排除标准：①术前3个月发生静脉血栓未愈的患者；②术前1周服用抗血小板凝结的阿司匹林类药物的患者；③患者有凝血功能障碍；④患者有严重脏器功能障碍。选取2017年1月-2019年2月于我院骨科接受人工膝关节置换术治疗的患者共62人为研究对象，2018年2月以前的30例患者为对照组，对照组采用常规模式预防；2018年2月以后的32例患者为观察组，观察组在常规模式预防的基础上采用多模式预防。其中对照组男性患者12例，女性患者18例，患者年龄54～73岁，平均年龄（60.2±3.5）岁。观察组男性患者11例，女性患者21例，患者年龄55～75岁，平均年龄（60.2±5.0）岁。两组患者年龄、性别、疾病种类比较差异无统计学意义( P＞0. 05)，具有可比性。
1.2 方法
根据 Caprini 血栓风险因素评估表（表1-1）对两组患者进行围手术期动态评估，对照组患者采用常规模式预防，如心理护理、术前准备、术中配合、术后病情观察，以及功能锻炼和出院指导等。观察组在此基础上根据VTE风险评级及预防措施推荐（Caprini评分）（表1-2）采用多模式预防，具体方法如下。
1.2.1 基本预防：①给予患者进行科学的心理护理，降低患者的恐惧焦虑心理使患者积极的配合治疗；对手术可能出现的静脉血栓栓塞知识进行全面的教育，让患者掌握脚踝背伸、跖屈、内旋、外旋等踝泵运动方法和腓肠肌、股四头肌等长收缩技巧及日常生活中要多饮水、戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等注意事项；②规范使用止血带，严格控制止血带压力及使用时间，下肢不超过600mmHg，单次使用不超过90min；③手术操作尽量轻柔、精细，尤其在邻近静脉周围的操作，以避免静脉内膜损伤；④术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水导致血液浓缩出现高凝状态；⑤术后肢体正确摆放，适度的抬高患肢，且不要在腘窝或小腿下单独垫枕，防止深静脉回流障碍；⑥术后指导患者早期进行科学的功能训练，主动活动足、趾的踝泵运动及健侧肢体的功能锻炼，以促进静脉回流，根据患者情况斟酌运动次数，鼓励患者多翻身、多深呼吸、多做咳嗽动作并尽量多下床活动，在功能锻炼间隔期内，患者家属配合对患肢肌肉进行挤压局部按摩，每次挤压持续1min。
1.2.2 物理预防：①医用弹力袜：选择大腿长型或者连腰腿长型，根据患者的腿部围径选择大小合适的弹力袜，应在病人腿部肿胀消退之后，穿前应排空静脉，一般以清晨未起床前为宜，晚上睡觉应取下，以能伸入一手指为宜，坚持每日使用并注意观察皮肤状况；②CPM机(连续被动活动机）：一般术后24～48小时内开始使用，但可根据创伤程度、出血可能性，酌情延缓l～2天。根据患肢的长短来调整CPM机，患肢置于CMP机上，大腿及小腿及足跟贴在器械上呈有效状态。设置好起始角度及终止角度和周期位置。患肢在治疗时尽量不要捆绑与器械架上。每日2次，以早晚各30分钟为宜。操作时速度应由慢而快，幅度应由小至大，不可操之过急，以患者能忍受为宜。③间歇式充气压力泵：治疗时，患者应平躺，全下肢都套上压力腿套，将压力旋钮调到 40 mmHg ,挤压腿套，使血液回流到下肢方向，每次治疗时间为半个小时，一天三次。
1.2.3 药物预防：①低分子肝素：能增强抗凝血酶的活性抑制血栓形成，小剂量的低分子肝素能起到积极的预防作用，能降低致死性肺梗死的发生率。每天皮下注射一次固定剂量，术前12 小时停用，在手术以后12 小时以后对患者皮下注射预防剂量（参见各药物说明书）的低分子肝素；②华法林：能够抑制凝血因子活化，通常在起始剂量后的24-72h发挥临床疗效，通常在手术前晚或者当晚给予5mg或10mg起始剂量；③阿司匹林：仍然是抗栓治疗的基石，长期治疗中为最大限度减少出血不良反应，建议给予最低有效剂量75一100mg；④利伐沙班[6]：是一种高选择性，直接抑制因子Xa的口服药物。通过抑制因子Xa可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。推荐剂量为口服10mg，每日一次。
治疗方法：首先选择合理的抗凝剂进行抗凝治疗，治疗过程中严格注意观察出血和贫血等不良反应。在选择抗凝药物时，应考虑患者自身情况，评估血栓风险及出血风险，充分权衡利弊，合理选择药物。
1.3 观察指标
入院后及术后一周行体格检查以及彩色多普勒检查查看是否存在静脉血栓。对于疑似的患者，行 CTPA 明确诊断。
1.4 统计学方法
应用 spss17.0 软件将收集来的数据进行统计学分析，计数资料。采用χ2 值检验，计量资料。
2.结果
两组静脉血栓栓塞症发生率统计：观察组共2例患者出现了静脉血栓（1例为股静脉，1例为胫前静脉，未发生肺栓塞），静脉血栓栓塞症发生率为6.5%，显著低于对照组的25.8%（8/30，3例为骼外静脉，2例为股静脉，3例为胫前静脉，未发生肺栓塞），经统计学处理，两组数据存在明显差异（P＜0.05）。如表2-1。
两组治疗效果统计：两组患者均顺利完成治疗，治疗结束后患者临床症状均消失，彩色多普勒检查或CT检查均未见血栓，且两组患者均未出现血肿、渗血、泌尿道出血、消化道出血等并发症。
3.讨论
3.1 《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》指出，接受骨科大手术患者需常规进行静脉血栓栓塞症预防[5]。目前，临床DVT预防措施多样，其作用机制及效果各有特点，但是，不同措施联合应用效果更明显[7]。VTE 是受到遗传、环境、行为、药物、肥胖、高血压等诸多因素的影响的全身性血管疾病，所以即使加强预防，也有一定的静脉血栓栓塞风险，本研究中，针对个体因素采取相应的多模式预防，通过综合防范措施，观察组中的患者的 VTE 总发生率要明显低于对照组的 VTE 的总发生率，大大减少了患者诊治过程中需要花费的时间，减少患者的发病风险和开销。
3.2 基本预防是根本，单纯药物预防或物理预防常常达不到满意的效果，建议在基本预防的根本上根据禁忌联合药物预防和（或）物理预防，注意在疗效和出血风险间寻找最佳平衡点，争取最佳疗效[8]。因此对膝关节置换手术术后进行多模式预防可有效降低静脉血栓栓塞的发生率，对提高患者生活质量和减少病死率有着重要的意义[9]。
3.3 手术前对患者进行科学、系统、全面的 VTE前瞻性风险等级评估，同时结合患者个人实际情况制定方案，积极进行VTE知识宣教，及时采取相应的预防措施，以此改善患者术后血液凝固、静脉壁的损伤和静脉血瘀缓慢；手术后应及早开始功能锻炼，使用弹性绷带、医用弹力袜，预防性抗凝、适度补液，体位摆放合理，以及使用CPM机(连续被动活动机）和间歇式充气压力泵。手术完成后，应注意防止患者静脉血栓栓塞形成，在预防过程中也应注意个体差异。静脉血栓栓塞和患者个体差异，无论是原来的是否残疾，耐受性差，是否有创伤史等因素都是相关的[10]。
随着对于VTE 认识的逐渐加深，对于VTE 的防控，我们要细微到每一个患者的每一个细节，针对每一个患者的个体情况进行评估和制定防控方案[11]。
综上所述，做好多模式预防，可降低膝关节置换手术患者静脉血栓发生率，具有较高的应用价值，值得临床应用。
参考文献：
[1] 王晓东.骨科大手术后发生静脉血栓栓塞症的危险因素分析[J].山西医药杂志2018,47(01):61-63.
[2] 张世淑.下肢深静脉血栓的预防及护理[J].临床合理用药杂志，2012,5（13）:10+33.
[3] 靳秀丽,靳瑞娟,张福州.肺动脉栓塞影像学诊断及进展[J].西部医学，2013,25（10）:1596-1598.
[4] 邱贵兴，杨庆铭，余楠生，等．低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究［Ｊ］．中华骨科杂志，2006,26（12):819-822.
[5] 中华医学会骨科学分会．中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南［J］.中华骨科杂志，2016，36(2):65－71．
[6] 冯冰,叶益聪,张抒扬.利伐沙班中国研究现状与进展[J].中国实用内科杂志，2015,35(12):1047-1050.
[7] 陈东峰，余楠生，卢伟杰，等．低分子肝素联合间歇充气加压预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成［J］．中华骨科杂志，2006,26（12）:823-826.
[8] 黄子达,张子杰,李文波,胡德庆,林金銮,张文明.多模式预防措施对老年关节置换术后静脉血栓栓塞症发生及转归的影响[J].中华老年骨科与康复电子杂志，2018,4(02):80-85.
[9] 蒙芝健,罗任,张福维,劳世高,李旭. 骨科围术期静脉血栓栓塞症的预防[J].微创医学,2016,11(06):892-896.
[10] 罗小云，吴庆华，寇镭 . 手术取栓治疗急性下肢深静脉血栓形成的系统评价[J]. 中国循证医学杂志，2006，6 (11) ：815-819.
[11] 李林. VTE防控体系在预防骨科大手术围手术期VTE中的作用[D].广西医科大学,2017.
论文作者:石成群
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第14期
论文发表时间:2019/9/25
标签：患者论文; 栓塞论文; 静脉论文; 术后论文; 静脉血栓论文; 膝关节论文; 骨科论文; 《医师在线（学术版）》2019年第14期论文;