镇巴县中医院骨外科 723600
【摘 要】目的：探讨胸、腰椎骨折手术后并发中枢神经系统感染的原因及治疗措施。方法：回顾性分析4例胸腰椎手术后并发中枢神经系统感染的原因，4例均通过脑脊液置换术，加全身保守治疗，从中总结出预防措施及治疗方法。结果：4例感染均获治愈。结论：椎管内中枢神经系统感染是一种严重的致命的术后并发症，可以致残，甚至危及生命，应引起临床高度重视；术前准备不充分，术中无菌观念不强，术后处理不当是引发椎管内中枢神经系统感染的主要原因；明确原因，严于防范，才能防患未然；患者卧床制动，全身支持治疗，大剂量敏感的可透过血脑屏障抗生素的应用及局部合理用药等综合处理才能避免严重后果。胸腰椎骨折手术术前必须充分扎实交代术后中枢神经系统感染的可能性。
【关键词】中枢神经系统感染；胸腰椎骨折；手术后并发症；脑脊液置换
胸腰椎骨折手术并发深部感染以术后伤口感染多见，而有关椎管内中枢神经系统感染的报道不多。因感染位于椎管内，中枢神经系统感染，全身反应严重，治疗非常棘手，处理困难。笔者自2006年起曾遇到4例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：2006年1月至2014年1月，本院共行576例胸腰椎骨折手术，其中4例并发中枢神经系统感染，发生率约0.69%，4例中，男3例，女1例；年龄28～56岁，平均42岁。其中T12 2例，L2 1例，L1 1例，均已行椎板切开减压骨折复位椎弓根螺钉内固定术。术后早期（7-10天左右）发生感染。临床均表现为持续畏寒、高热、大汗淋漓，体温达40℃以上，持续性头痛，头昏，恶心、呕吐，呈喷射性，颈抵抗；局部伤口出现腰部持续疼痛、伤口周围压痛，无明显肿胀。腰穿穿刺抽出黄色浑浊的米汤样，脑脊液，脑脊液压力均偏高，最低的达240mmH2O，最高达320mmH2O。X线检查早期均未见异常。白细胞数增多，核左移；血沉升高；C反应蛋白阳性。4例均经脑脊液穿刺及细菌培养阳性而确诊，其中金黄色葡萄球菌3例，表皮葡萄球菌1例。经脑脊液培养证实化脓性脑脊髓膜炎。
1.2 治疗：（1）给予大剂量敏感的可透过血脑屏障的三代头孢抗生素静脉滴注（一般首选头孢曲松钠）；（2）脑脊液置换术：每天视病情行腰穿1-4次不等，每次置换脑脊液约10ml-15ml，（置换时注意等温等量，等温的意思是接近体温）；直到脑脊液清亮为止。（3）椎管内局部给药：在置换脑脊液时同时推入1/20g的三代头孢抗生素。（4）加强支持对症治疗，保证正常需要的热卡，纠正低蛋白血症，纠正贫血，增强抵抗力（必要时给予静注人免疫球蛋白），维持水电解质、酸碱平衡。（5）使用大量皮质激素冲击。
2 结果
4例感染均获痊愈，经2～5年随访，感染症状未见复发。均为留下任何神经系统的后遗症.
2.1 典型病例
患者男性，28岁，因外伤致腰腿疼痛伴功能障碍3h入院。入院时腰痛及双下肢疼痛，感觉减退，活动障碍，小便潴留。DR提示：腰1椎体爆裂骨折。CT诊断：腰1椎体爆裂骨折伴椎管骨性狭窄。待创伤期后，病情稳定时，即行腰1椎体爆裂骨折经后路椎管减压骨折复位横突间植骨椎弓根螺钉内固定手术治疗，术中出血约1000ml。术中输同型红细胞悬液2u，术后于切口两侧置引流管，72 h后拔除；术后8 d，患者出现头痛、头昏，体温升高等，类呼吸道感染症状，后上述症状进行性加重，持续畏寒、高热、大汗淋漓，体温达40℃以上，持续性头痛，头昏，恶心、呕吐，呈喷射状，颈抵抗；局部伤口出现腰部持续疼痛、伤口周围压痛，无明显肿胀。腰穿穿刺抽出黄色浑浊的脑脊液。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆血常规提示：白细胞数增多，核左移。诊断：腰椎骨折术后并发中枢神经系统感染。给予头孢曲松钠静脉滴注；同时脑脊液置换术：每天行腰穿3次，每次置换脑脊液约15ml；在置换脑脊液时同时推入1/20g的头孢曲松钠。加强支持对症治疗，维持水电解质平衡。后反复脑脊液检查均示金黄色葡萄球菌感染。患者卧床，支持治疗及根据药敏试验给予大剂量头孢曲松钠使用。经上述治疗1个月后患者症状缓解，3个月后症状全部消失。以后每月行脑脊液培养，连续3次均为阴性，门诊随访3年无复发。
3 讨论
脊柱骨折手术多为Ⅰ类切口，加上各种新型抗生素的有效使用，椎管内中枢神经系统感染并不多见；但一旦发生，治疗非常困难，可导致不可挽回的后果：致残，甚至死亡，所以有必要明确椎管内中枢神经系统感染发生的机制、预防措施及治疗方案。
3.1 脊柱术后并发椎管内中枢神经系统感染的原因及预防措施 椎管内中枢神经系统感染，按其部位分硬膜外感染、硬膜下感染和脊髓内感染，其中以硬膜外感染多见，其发生与患者自身抵抗力差、器械消毒及手术无菌操作不严格、骨折局部创伤性大小有关 [1]。
3.1.1 术后感染有七种可能的细菌源 ①手术室无菌未达标或者达标后手术室管理不佳致医生或者患者将细管带入手术室，术中空气中细菌溅落。②人体皮肤正常菌群在抵抗力下降时进入伤口内变成致病菌；③医务人员无菌意识不强，术野医源性人为污染；④术后管理不善，伤口或引流口逆向感染；⑤伤口邻近疖子、痈等炎症组织蔓延继发引起；⑥血源性感染。⑦所有内固定物植入，异物排异反应，在某种条件下继发引起感染。
3.1.2 术前准备不足 引起脊髓受压的脊柱骨折应早期手术治疗，及时解除脊髓压迫，恢复脊髓通道。若患者体质较差，年龄大，单纯追求早期手术而忽视术前充分准备是得不偿失的。本组2例患者年龄较大、体质差，2例合并低蛋白血症及贫血症等相关并发症，为抢救脊髓功能，术前处理不充分便手术治疗，导致术后感染。
3.1.3 术中处理不恰当 ①胸腰椎骨折手术中需使用钉棒系列置入物，从而增加了伤口感染的危险性。②术中无视无菌操作，动作粗暴，创伤极大，增加无效切口，造成血肿残留或引流不畅均已引起细菌繁殖[3]；③术中动作粗暴，加之本身崁插的碎骨块引起的硬脊膜损害引起脑脊液漏，细菌易逆向感染，所以术中对破损的硬脊膜应正确有效处理，进行充分显微性的修补或用肌瓣填塞，严密缝合椎旁肌，使用止血纱布，并远离切口、经肌肉隧道放置引流管；④术中应常规用生理盐水及低浓度的碘伏反复冲洗，直至冲洗液清亮。
3.1.4 忽视术后治疗：①术后支持治疗不佳，患者营养状况不良，电解质紊乱，酸碱失衡，易致机体抵抗力下降，使细菌生长有机可乘。本组4例术后3例均有不同程度贫血；②术后引流管未及时拔除，或引流口未及时闭合，敷料渗液较多而未及时更换，1例脑脊液漏的患者伤口反复经伤口或引流管口溢出脑脊液达术后10天，易导致细菌逆向感染。③置入引流管时不慎将引流管缝合固定于伤口内深层组织，拔管时困难，再次拆开伤口相关层次，二次缝合水肿的组织易引起伤口感染。所以术后支持对症治疗、术后是否拔管性损伤，严格护理对预防术后感染非常重要。
3.2中枢神经系统感染的临床治疗
3.2.1 一般治疗 椎管内中枢神经系统感染与其它严重感染一样，消耗大量体能，机体抵抗力下降。所以只有通过患者卧床制动，尽量减少能量的消耗，充足营养支持，补充足量的热卡，及时纠正酸碱失衡及电解质紊乱，必要时输血及人血白蛋白，使用提高免疫药物，增强机体抵制力，才能有效抑制细菌生长，控制感染。
3.2.2大剂量敏感抗生素的应用 首先经验性的广谱的可透过血脑屏障的抗生素，但必须行脑脊液细菌培养，再根据药敏试验调整用药[2]。
3.3.3脑脊液置换术：每天视病情行腰穿1-4次不等，每次置换脑脊液约10ml-15ml，（置换时注意等温等量，等温的意思是接近体温）；直到脑脊液清亮为止。
3.4.4椎管内局部给药：在置换脑脊液时同时推入1/20g的三代头孢抗生素。使用大量皮质激素冲击。
参考文献：
[1] 简明脊柱外科学.[M].甘肃文化出版社，558.
[2] 徐振华，顾洁夫，王欣等.更换应用脑室引流管治疗严重脑脊液漏[J].中国脊柱脊髓杂志，2001，11（4）：203.
论文作者:陈孝江
论文发表刊物:《航空军医》2015年7期
论文发表时间:2015/10/16
标签：脑脊液论文; 术后论文; 椎管论文; 头孢论文; 腰椎论文; 伤口论文; 中枢神经论文; 《航空军医》2015年7期论文;