（泗洪分金亭医院普外科 江苏 泗洪 223900）
【摘要】 目的：探讨肠系膜扭转临床表现、诊疗原则方法：对2004年上至2014年7月，10年间在我院住院治疗20例病人回顾分析。结果：19例行剖腹探查术，1例未手术治疗，体征改变后，症状体征消失，复查CT肠系膜已复位，手术19例术中全部诊断为肠系膜扭转，16例为自发性扭转，3例为继发性扭转，腹腔手术史为继发扭转原因。伴有小肠憩室12例，且憩室均位于屈氏韧带下50cm内多发憩室，4例为系膜及肠袢过长。术中探查肠系膜扭转为360?-1080?。肠坏死12例，（11例为大部分小肠坏死合并一例回盲部坏死），治愈18例，死亡1例。回顾临床表现：腹部呈持续性剧烈疼痛，频繁呕吐，腹部症状与体征不相符，强迫体位等表现特点。辅助检查以B超和CT辅助检查为主，尤其是CT检查。影像上发现以系膜为轴漩涡样改变，以及扩张的肠管，符合肠系膜扭转的诊断。诊疗原则：肠系膜扭转发病急，进展快，一旦错过手术最佳时期，往往预后不良。早期诊断，及时手术是治疗的关键。
【关键词】 肠系膜扭转；精准诊断；立即手术
【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）09-0080-02
1.病历资料
1.1 临床病例资料
1.1.1一般资料
本组20例，男性8例，女性2例，就诊时年龄最大年龄76岁，最小年龄45岁，平均年龄52岁，出现临床症状到入院时间最早6小时，最迟80小时。
1.1.2临床表现
全组20例，均有急性绞窄性肠梗阻表现。腹痛剧烈且持续无间隙，腹胀，肛门停止排气、排便。15例为脐周疼痛，10例有涉及腰背部疼痛，频繁呕吐腹胀不明显4例，强迫侧卧位：右侧5例，左侧7例。6例术前出现休克征象，全部病例均有烦躁不安表现。
1.1.3辅助检查
腹部的X光平片提示肠管的扩张积气是肠梗阻表现，腹部CT扫描发现“漩涡征”，腹腔穿刺暗红色液体8例，黑褐色5例，2例淡黄色液体。
1.1.4治疗
本组20例，1例在采取屈膝俯卧位症状好转，复查CT腹腔“漩涡征”消失。19例进行性剖腹探查术，术中均证实术前诊断。逆时针旋转15例，顺时针旋转4例，旋转角度为1-3周，平均为2.0周。屈氏韧带下25cm左右无血运障碍，其余空肠以及近端头部回肠坏死长度在100cm-300cm，1例系膜复位后24小时再次手术确定坏死肠管分界后予以切除坏死肠管。2例无肠坏死，复位后仅行空肠多发憩室切除术。1例屈氏韧带下30cm空回肠伴回盲部坏死肠管切除，结肠、空肠端直接缝合关闭，胃壁行荷包缝合后置入引流管，经十二指肠递至屈氏韧带下20cm处引流，胆囊置管造瘘。
1.1.5结果：本组20例中，手术中无死亡，治愈19例，术后死亡1例，死因为胆道逆行感染，肝肾功能衰竭，心脏衰竭（原有扩张性心肌病）。
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2.讨论
小肠系膜扭转是一种特殊的肠梗阻，属绞窄性肠梗阻，在普外科急腹症中并不罕见。如果医师临床经验不足，不能及时诊断，及时手术治疗，不当肠袢出现阻滞，肠系膜、肠管出现血运障碍，导致肠坏死。低血容量、毒素吸收、循环衰竭，中毒休克是肠系膜扭转死亡的重要原因。肠系膜发生机制，根据查阅相关资料及本组20例病人的临床资料回顾统计，可能有如下几个方面因素：（1）肠袢及肠系膜过长，肠管游离度活动度大，饱餐后的运动和重体力劳作。本组有3例，为饱餐后搬石头、抬木头、玩呼啦圈后出现腹痛来院急诊。（2）小肠多发憩室，至少在两枚以上，多则数10枚憩室。既往均有腰部隐痛病史，同时伴有肠系膜淋巴结肿大，可能与慢性憩室炎有关。（3）不洁饮食、肠道感染、腹泻、肠道功能紊乱以及系膜根部过长、系膜根部狭窄。
3.临床表现
在导致肠系膜扭转各种不同原因临床表现有其共性表现。因肠系膜被牵拉或者肠管痉挛，腹部出现持续性疼痛，并有爆发性加剧，突然发作疼痛剧烈，且给予止痛药物治疗后，疼痛无明显缓解，多数表现出烦躁不安，偏喜胸膝侧卧位。由肠袢闭锁，肠系膜血管闭塞，肠腔积液、积气，肠管扩张出现腹胀、呕吐，呕吐后症状也无明显好转。后期因肠壁血运障碍致血浆损失，毒素吸收，循环血量减少，出现神经、精神症状，休克等表现。
4.诊断：
许多相关肠系膜扭转绞窄性肠梗阻的文献报道，讨论死亡原因。经常提到诊断不及时，延误治疗，最终导致患者死亡。如果能应用正确思维方式，科学的诊断步骤，及时精准诊断；（1）详细的询问病史，发病前有饱餐、剧烈运动。既往腹部的手术史，平素有无腹部的隐痛病史（如小肠憩室等，很难诊断）；（2）腰痛呈持续性疼痛，常有背部牵涉痛，且给予止痛治疗，无明显缓解。（3）体位：肠系膜扭转根据旋转方向，病人喜采取相应的左侧或右侧卧位，已减轻系膜扭转时的剪力，也有部分患者采用强迫胸膝卧位。辅助检查：X光腹部平片，直立位与侧卧位均可以看到肠腔内有多发液平面，而平卧位位置能显示出胀气、肠袢的分布情况，扩张程度可以诊断肠梗阻。如果X光片出现“假肿瘤征”或“空回肠征”“咖啡豆征”都是诊断肠系膜扭转征象依据。CT检查，除能诊断肠梗阻，同时对梗阻部位，梗阻的原因提供有效的影像支持。多层螺旋CT显示的横断平面解剖，便于观察肠壁水肿，增厚，扭转，重叠等。“漩涡征”、“换位征”、“鸟喙征”、“靶环征”，如能结合多层螺旋CT血管成像系统，可显示肠扭转的部位和方向，以及肠系膜上动、静走行，分支血管的形态扭曲异常表现，可以提供可靠地诊断依据。如果再结合腹腔穿刺，抽出红色液体，已经可以剖腹探查，如抽出暗红色液体提示可能已有肠坏死，应立即做好术前准备，急诊剖腹探查。
5.治疗
肠系膜扭转只要明确诊断，应立即剖腹探查，具体手术方式可以根据肠管的病变情况以及患者全身情况决定相应的手术方式，首先要解除梗阻的病因，其次再观察肠壁的色泽，肠系膜动脉的搏动，刺激肠壁后是否有收缩及蠕动能力，或者对肠袢温盐水纱布湿敷10-15min，如果肠袢已无生机，应果断行坏死肠袢切除，如果累及肠袢过长，对坏死肠袢又不能立即判断，可关腹24小时后再次手术探查，根据坏死肠袢的分界线作适当的切除吻合。本组出现肠坏死行肠切除12例，1例手术后出现中毒性休克，心衰导致死亡，其余手术病例术后恢复尚好，5例出现轻度营养不良性贫血。
造成不良预后的原因：（1）患者入院前治疗时间过长，错过就诊最佳时期；（2）延误诊断、延迟处理；（3）过度保守治疗；（4）手术准备不足，不能有效的纠正休克；（5）手术技术上操作不当，经验不足。
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论文作者:闻伟,左海涛
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第9期供稿
论文发表时间:2015/7/21
标签：肠系膜论文; 肠管论文; 手术论文; 肠梗阻论文; 小肠论文; 腹部论文; 疼痛论文; 《医药前沿》2015年第9期供稿论文;