（成都市龙泉驿区中医医院皮肤科 610100）
外伤性湿疹作为一种特殊类型的湿疹，在感染性伤口、迁延愈合的伤口中较为常见。通常认为是局部感染细菌后，感染灶沿创面四周蔓延，病灶内的细菌、感染性渗出物或其代谢产物使周围皮肤产生过敏反应。外伤性湿疹既会有伤口局部感染后出现红肿、渗液，甚至脓性分泌物，又有伤口周围皮肤过敏样症状，红斑、瘙痒，甚至丘疹、水疱、糜烂等症状。西医以积极抗感染、抗过敏治疗为主，口服抗组胺药及外用糖皮质激素软膏以迅速控制炎症，缓解症状。但激素本身可延缓伤口愈合、继发或加重局部感染。采用中医治疗分期辨证，内外结合，扶正祛邪，既可有效避免激素副作用，又可提高患者体质，远期疗效值得肯定。
患者韩xx，女，65岁。门诊号0155373，患者因左小腿内踝周围起丘疹伴瘙痒2周于2017-06-07就诊。患者左腿静脉曲张10余年，40天前在当地医院行手术切除。术后左小腿内踝上方约10cm处手术切口愈合差，时有黄色渗液流出。2周前于手术切口周围出现丘疹、水疱，皮肤灼热，自觉瘙痒，外擦碘伏后效差。专科查体：左小腿内踝上方约10cm处一竖形切口痕迹，约4cm长，按压切口周围皮肤，切口内有黄水渗液流出，切口周围皮肤发红、肿胀，皮温略高，密布粟粒大小丘疹、水疱，有糜烂、渗出液，踝周皮肤呈暗红色，踝周浅表静脉曲张明显，切口周围皮肤瘙痒不适，左脚坠胀痛。患者小便黄，大便正常，纳眠可，舌红，苔黄腻，脉细数。既往体健。无药物过敏史。查血常规：白细胞 6.5*10^9/L，中性细胞比率 51.40%，血小板224*10^9/L。
西医诊断：外伤性湿疹 中医诊断：湿疮 辨证：湿热蕴结证。患者术后切口久未愈合，且除湿疹外皮肤暗红，可归为阴证疮疡溃后；且术后耗气伤血，损失阴液，阴虚生内热，血虚易生风，伤口愈合不良感染湿热毒邪，风湿热内外合邪，浸淫肌肤，故发湿疹，其中湿邪为发病的主要因素。余毒未清，湿热毒邪郁于肌肤腠理之间，内不得泄，外不得透达，故皮肤瘙痒，水液流溢；淤血阻滞脉络，故见皮肤暗红、坠胀不适。本病乃正虚邪恋，本虚标实之病。治疗初期应以治标实——祛邪为主，以清热利湿，活血通络。处方：四妙勇安汤合马齿苋汤、四妙丸加减。玄参30g 鸡血藤20g 忍冬藤30g 甘草10g 黄柏15g 苍术6g牛膝20g 薏苡仁 30g马齿苋20g 生地黄20g 徐长卿20g 路路通20g 白土苓20g 地肤子30g 3剂，2日1剂，水煎服，每剂取汁600ml，每日3次，每次100ml，饭后半小时温服。西药：氯雷他定10mg qd。外用：康复新液 湿敷 一日三次。嘱患者尽量少活动，适当抬高患肢，皮损处忌搔抓。
二诊（2017-06-15）患者皮损处丘疹、水疱、渗液明显减少，瘙痒减轻，切口皮温正常，踝周皮肤仍呈暗红色，眠可，二便调。舌质淡红，苔薄黄腻，脉细滑。患者此时邪实减少，正气亦虚，标本兼治，可适当加大补虚力度。治以清解余毒，养血通络。处方：补血解毒汤合马齿苋汤、四妙丸加减。守上方去玄参，加山药20g、生黄芪30g。康复新液外喷皮损处。
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三诊（2017-06-26）：患处皮温正常，皮肤颜色仍暗红，丘疹、水疱基本消退，已不觉瘙痒，切口愈合尚可，左脚坠胀，眠可，大便干、不畅。舌质淡红，苔薄黄，脉细。继续治以清热利湿，益气补血，活血通络。守上方加黄芪量至40g，南沙参30g，红花6g、桃仁10g、瓜蒌子20g，去白土苓、路路通、徐长卿。嘱患者药渣煎煮后泡脚30分钟，局部外涂蛋黄油。患者回老家后未再随访。
案语：“四妙勇安汤”成方于《验方新编》，以玄参、银花、当归、甘草四味药组成，可养阴清热、调和营卫，是治疗阴虚兼夹湿热之脱疽的常用方，原方选用金银花，清热解毒力盛，治疗疮疡之要药。本病例中易银花为银花藤，解毒之力减，通络之力增，可宣通营卫、清透疏达、渗入经络。易当归为鸡血藤，性味苦、甘、温，较当归之辛、甘、温，既可活血补血，亦可通络除痹，补而不滞。“马齿苋汤”是吾师艾儒棣教授的原创方，以马齿苋、野菊花、黄芩、牡丹皮、川射干、龙骨、紫荆皮为组成，可清热除湿、凉血解毒、祛风止痒，治疗风湿热蕴结皮肤的湿疹、湿疣的基础方。患者初期湿热毒邪较盛，遵循疮疡初期治疗原则，以消为主。故内服汤药以清热解毒，通络止痒。方选四妙勇安汤合马齿苋汤、四妙丸，加用路路通以活血通络，徐长卿利湿除痹，地肤子除湿止痒。因有丘疹、水疱、渗出液，故遵循湿疹急性期外用药以开放性湿敷为主。因患者要求使用方便，故予以成品药康复新液 5-6层纱布湿敷患处，每日三次，每次10-15分钟，利血通络、养阴生肌，促进伤口愈合，且湿敷有利于水疱渗液吸收。
二诊时，湿热毒邪减轻，皮疹及瘙痒诸症均减轻，疮口尚未完全愈合，且足踝以下仍经络不通、血流不畅。遵循疮疡中后期治疗法则，以补托法益气养阴、托毒外出。张山雷在《疡科纲要 论溃后养胃之剂》中提出“外疡既溃，脓毒既泄，其势已衰，用药之法为清其余毒，化其余肿而已。其尤要者，则扶持胃气，清养胃阴，使纳谷旺而正气自充。虽有大疡，生新甚速。”吾师艾儒棣教授特别强调溃疡期“补脾益胃”是重点，总结前人经验创立补血解毒汤以清解余毒，补益生肌。方药组成主要分三类，一类以补益药为主，生黄芪益气、当归补血、山药健脾，“脾胃为后天生化之源”，气血为先天之精，先后天均兼顾；解毒药类：银花藤、连翘清热解毒、疏散风热，丹皮凉血解毒、活血散瘀，黄柏燥湿解毒、退虚热；疮疡位于上者加桔梗、发于下者加怀牛膝作为引经药。诸药合用，共奏清热解毒、去腐生肌之效。临证使用时因患者皮损主要在下肢，故去桔梗，留牛膝，以助引血下行，并可补肝肾、强筋骨。外用药因患者渗出明显减少，可不用湿敷，以外喷为主。
三诊时，患者湿疹症状大减，疮口未完全愈合，下肢静脉回流不佳。疮疡后期则以补虚为大法。然而临床疾病并非单一证候，常常兼夹多个症候。如疮疡溃后，往往是余毒未清、气阴已伤。故治疗继以清热除湿、益气活血通络。加用南沙参健脾补虚，因“脾主四肢、肌肉”，且“诸湿肿满皆属于脾”；加桃仁、红花活血通络，且桃仁富含油脂，可润肠通便，对于老年肠道津亏所导致的便秘尤其适宜。药渣煎水泡脚，借助热力的作用，可促进血液循环，利于静脉回流。此时，外用药物则以油膏类为主。摈弃西医常用的激素类软膏，使用民间食疗中的蛋黄油，以血肉有情之品润泽皮肤，既方便易得，又物美价廉。明代李时珍在《本草纲目》中有记载“鸡卵炒取油，和粉敷头疮”。传统医学认为，蛋黄油具有解毒消肿、清热止痛、敛疮生肌和保护疮面的作用。
本病例中遵循外用药物原则，急性渗出期以冷湿敷促进渗液吸收，慢性缓解期以油膏滋润保护皮肤，再配合辨证施治、内服中药汤剂，患者取得良好效果。《丹溪心法》有言曰：“有诸于内，必形于外”。清代汪机云“外科必本诸内，知乎内以求乎其外。”为医者应究其病之根源，治病必求于本，决不能只视局部而舍本求末。分期辨证治疗，配合适宜的外用疗法，内外相及，表里同治，方可获奇效。
参考文献
[1]姜疆，等.创伤性湿疹样皮炎36例治疗体会，2013，3，139.
[2]陈明岭，艾华 当代中医皮肤科临床家丛书-艾儒棣 中国医药科技出版社，2014：42，73，74.
论文作者:周林
论文发表刊物:《航空军医》2018年7期
论文发表时间:2018/8/2
标签：患者论文; 切口论文; 湿疹论文; 水疱论文; 丘疹论文; 皮肤论文; 马齿苋论文; 《航空军医》2018年7期论文;