基于JCI标准下放射治疗实施近似错误的分析和对策论文_包莹颖（通讯作者） 金 雯 姚国荣

（浙江大学医学院附属第一医院放疗科浙江杭州310000）【摘要】目的：降低放射治疗技术近似错误发生率，进一步提高放射治疗技术质量与安全。方法：根据JCI相关标准制定放射治疗技术近似错误收集表单，收集统计数据并进一步分析，完善完整放射治疗技术相关制度及标准操作流程，持续质量改进。结果：放射治疗技术近似错误发生率显著降低。结论：科室根据JCI标准强化放射治疗技术管理，放射治疗技术的质量与安全改进有成效。【关键词】JCI标准；放射治疗技术；近似错误【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）01-0231-02医疗质量与安全是医院生存之本，作为国内较早引入JCI（国际医疗卫生机构认证联合委员会国际部，Joint Commission International,以下简称JCI）标准管理理念的大型综合性医疗机构，我院在2013年2月通过JCI国际医疗学术中心第四版标准认证，并于2017年7月全国首家高分通过JCI最新版标准（第六版）认证，举全院之力提升医院全方位管理能力，为患者提供更安全和高效的医疗服务，保障医疗质量和患者安全。放射治疗作为目前肿瘤治疗的三大重要手段之一，因其治疗时需使用直线加速器产生的高能X射线，一旦在放射治疗流程中任一环节发生差错，轻则使患者遭受非预期照射，重则使患者遭受不可逆性放射损伤甚至死亡，因此我院根据JCI标准要求将放射治疗列为医院高风险治疗之一，并制定了一系列相关的院级和科级层面管理制度和标准操作流程。在放射治疗全流程中放射治疗的实施起到了关键性的作用，其既是对实施放射治疗前各流程质量的检验，又是放射治疗实施的最后一个闭环，该环节主要是由放射治疗师进行的一系列操作包括核对患者身份、调入患者计划、对患者体位固定、核对各项治疗参数并实施放射治疗，因此加强对本环节的管理和质量控制至关重要，本文对2017年度放射治疗实施环节发生的近似错误进行数据收集、整理和分析，现呈现如下。1 资料与方法1.1一般资料收集2017年度1-12月放射治疗师在2号机房早班、中班和夜班三个班次发现的近似错误类型和例数，调查对象根据事件类型包括患者及家属、放射治疗师、物理师、医生、护士。放射治疗师发现近似错误并按要求及时记录。回顾性分析近似错误发生时段、错误人员、错误类型、发生原因等。1.2 近似错误研究近似错误是指:可能发生,但因为积极干预最终没有发生的错误.本研究分三部分：第一部分按照错误发生时段，如早班、中班和夜班；第二部分为近似错误发生者和发现者情况，如患者和家属、放射治疗师、物理师、医生、护士；第三部分是错误的类型，如患者身份识别、患者放疗用具、放疗设备和验证、放疗流程和制度以及放射治疗环境。1.3 统计学分析对放射治疗近似错误统计情况进行阐述，运用鱼骨图对发生原因进行充分的分析,从而找出放射治疗近似错误的相关因素。2 结果2.1 2017年每季度不同班次实施放射治疗近似错误发生情况图1显示，2017年全年放射治疗实施近似错误发生率呈下降趋势，第一季度426例，第四季度289例，降幅较为明显。对早班、中班和夜班三个班次近似错误发生率进行统计，早班发生率30.3%，中班发生率33.1%，夜班发生率37%，夜班发生率高于早班和中班。图1 2017年每季度每班次放疗实施近似错误例数2.2 放射治疗实施近似错误发生者和发现者人员情况2.3 放射治疗近似错误的类型图2 放射治疗实施近似错误类型图2显示，从近似错误类型上看，患者身份识别错误所占比例最高，50%；其次为固定模具取放错误，25%。从放射治疗流程来看，前期治疗计划未完善而发现的错误占15%，QA验证错误占10%。2.4 放射治疗实施近似错误的原因采用“鱼骨图”对组织管理、人员、设备、材料、环境进行放射治疗实施环节发生的近似错误进行根因分析，具体见图3图3鱼骨图3 讨论3.1 放射治疗近似错误上报本次数据收集放射治疗全流程众多步骤中最后一个治疗实施环节所发生近似错误共1488例，该环节是最能体现前期流程中疏漏或错误的问题，因此对该环节发现的近似错误的具体分析可以帮助科室发现系统性问题并持续改进。但是当发现近似错误时，有些员工碍于颜面，不想自找麻烦或觉得错误已经被及时发现并没有造成后果便不用上报等想法的存在，很多近似错误被隐藏未报，据统计异常事件发生率在20%，因此科室内对员工多次进行JCI相关标准培训和医院异常事件上报系统使用操作说明等，逐渐营造科室患者安全文化，帮助员工从思想上建立质量管理与患者安全的意识，鼓励员工在发生和发现近似错误时主动上报并登陆医院异常事件上报系统记录详细过程。3.2 放射治疗实施近似错误类型本次调查表明，患者身份识别错误和固定模具取放错误在放射治疗实施环节中占比最高，分别为50%和25%，这里的患者身份识别错误和固定模具取放错误指的是患者和家属在放射治疗实施环节发生的错误被当值的放疗技术人员发现。根据JCI要求我院使用患者姓名和病历号进行患者身份识别，由于放射治疗的特殊性，科室规定在对患者实施放射治疗时，必须由两名放疗技术人员共同核对患者并摆位治疗，这样做的目的也是为了将患者身份识别错误降到最低，保障患者治疗的精准和安全。治疗计划错误和QA验证错误分别占比15%和10%，治疗计划错误是指当放疗技术人员在调取患者治疗计划时发现该计划因为医生或物理师在计划系统中部分工作尚未完成而不能执行，QA验证错误是指会直接影响放射治疗的正常实施，通常导致患者需要暂时中止治疗，等待治疗计划或QA问题进一步解决，这样的近似错误虽不会对患者的治疗效果造成影响，但会降低患者和家属的体验感以及满意度。 3.3 放射治疗实施近似错误发生原因分析3.3.1自身因素自身因素是指医务人员的态度、知识水平和胜任力等。由于缺乏责任心或疏忽大意，医生未能及时完成患者治疗计划，物理师在签发计划时未再次确认导致治疗参考点移床数据笔误或遗漏，技术员在患者进入机房前未仔细核对患者身份直到给患者摆位时才发现有误，在操作时调取了错误的患者治疗计划等等。3.3.2根据以上2017全年各种近似错误分析,得到以上“鱼骨图”(图3),希望给各放疗中心在放射治疗过程中提供相关内容能够的参考和帮助.

论文作者:包莹颖（通讯作者） 金 雯 姚国荣

论文发表刊物:《中国保健营养》2019年第1期

论文发表时间:2019/6/4

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