海南骨科医院 570206
摘要：目的：观察脊柱内镜下椎板间隙入路治疗钙化型腰5/骶1椎间盘突出症的临床疗效。方法：选取2017年8月至2019年8月钙化性腰5/骶1椎间盘突出症患者36例，均采用椎板间隙入路脊柱内镜下椎间盘切除手术（PEID），按时随访并比较患者手术前后Oswestry功能障碍指数（ODI）、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分，并通过改良MacNab标准评定优良率。结果：36例患者术后3 d、1个月ODI、VAS评分较术前明显改善，差异有统计学意义（P < 0.05）。临床疗效优28例，良6例，一般1例，差1例，优良率为94.44%。结论：PEID治疗钙化性腰5/骶1椎间盘突出症疗效确切，值得临床进一步推广。
关键词：腰椎间盘突出症；椎板间隙；脊柱内镜；钙化
[abstract] Objective：To observe the clinical effect of endoscopic lumbar intervertebral disc approach in the treatment of calcified lumbar 5/sacral 1 disc herniation.Methods：36 patients with calcified lumbar 5/sacral 1 disc herniation from August 2017 to August 2019 were followed up and compared with Oswestry dysfunction index（ODI）and pain visual analogue score（VAS）before and after operation by endoscopic discectomy（PEID）via intervertebral space approach.The improved MacNab standard was used to evaluate the excellent and good rate.Result：ODI and VAS scores of 36 patients were significantly improved 3 days and 1 month after operation（P < 0.05）.The clinical curative effect was excellent in 28 cases，good in 6 cases，general in 1 case and poor in 1 case.The excellent and good rate was 94.44%.Conclusion：PEID is effective in treating calcified lumbar 5/sacral 1 intervertebral disc herniation，which is worthy of further clinical promotion.
[Key words] Lumbar disc herniation；Interlaminar space；Spinal endoscopy；Calcification
腰5/骶1椎间盘突出症是临床上发病率仅次于腰4/5节段的一种常见病。对于保守治疗无效的患者，尤其是继发椎管内钙化者，既往多采用后路开放性手术行髓核、钙化摘除术，有伤口出血多、患者痛苦大、术后恢复慢等弊端[1]。随着脊柱内镜技术的发展，脊柱内镜下椎间盘切除手术（PEID）可以很好地解决这个问题。笔者近年行PEID治疗钙化性腰5/骶1椎间盘突出症患者36例，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2017年8月至2019年8月在我院治疗的钙化型腰5/骶1椎间盘突出症患者36例，无合并其他导致症状的退变性脊柱疾病，其中男21例，女15例；年龄22～56岁，平均（37.78±3.57）岁；病程5～20个月，平均（5.01±1.19）个月。所有患者入院后均行腰椎正側位、CT及MRI检查，手术操作均由本科室有丰富内镜经验的同一名主任医师完成。
1.2 纳入标准 ①一侧下肢疼痛，伴或不伴腰痛；②椎板间隙发育无异常；③经系统保守治疗无效，或虽有效，但仍然不能正常生活者；④腰椎CT显示患侧有钙化灶。
1.3 排除标准 ①同侧小关节增生内聚造成的椎管狭窄者；②合并腰椎滑脱、不稳者；③中央型突出钙化并有马尾神经症状者；④不能有效沟通者。
2 方 法
2.1 手术方法 患者俯卧于手术台，腹部加拱桥垫使椎板间隙尽量张开，定位患侧椎板间隙中心位置，标记为穿刺点，常规消毒铺巾；用质量分数为1%的利多卡因行穿刺点皮肤及皮下浸润麻醉，22 G穿刺针刺入皮肤，C型臂下由穿刺点逐层向患者椎板间孔的外上穿刺；使穿刺针斜面刚好滑过患者小关节内侧缘，侧位透视使穿刺针刚好穿过黄韧带；回抽无脑脊液后，椎管内注入质量分数为0.5%的利多卡因3 mL；拔出穿刺针针芯，软导丝置入；以穿刺针为中心切一约0.7 cm的刀口，三级导杆逐级扩张软组织；每一级导杆过黄韧带即可，置入工作套管；内镜直视下将工作套管旋入神经根外侧的侧隐窝内，套管舌状面遮挡神经根，镜下可见突出髓核及钙化灶；双极射频刀头充分止血后髓核钳取出软性髓核组织，暴露钙化灶；使用燕尾骨刀（德国wolf）将钙化灶铲成小块骨块，髓核钳逐一取出；再用顶钻（德国wolf）将钙化灶基底部挫平，探查神经根肩上腋下是否残留髓核及碎骨块，双极射频刀头行纤维环成形；充分止血后拔出工作套管，丝线缝合皮肤切口。术后常规脱水及激素运用3 d，术后绝对卧床24 h佩戴腰围下床活动。术后2周指导患者行腰背部功能锻炼。
2.2 观察指标 记录患者术前及术后3 d、1个月Oswestry功能障碍指数（ODI）、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分。ODI包括[2]：疼痛强度、个人生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、对睡眠干扰、性生活、社会生活及旅行，每项0～5分。将各项实际得分相加后，按公式（实际得分/5×回答问题数）×100%计算。数值越高，相应功能障碍越严重。VAS评分[3]：0分，无痛；1～3分，有轻微疼痛，能忍受；4～6分，疼痛，影响睡眠，尚能忍受；7～10分，强烈疼痛，难以忍受。
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2.3 疗效评定标准 采用MacNab标准[4]，分为优、良、一般、差4个等级。优：疼痛完全消失，无活动受限，可以正常工作生活。良：偶尔会有疼痛，能做一些工作。一般：症状较术前有改善，但仍有明显疼痛，影响工作生活。差：症状没有任何改善，需要再次手术治疗。
2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示，手术前后比较采用配对t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
术中未出现神经根损伤。有1例出现硬膜撕裂，术后绝对卧床1周，术后1个月无头晕、残余腰臀部疼痛。其余患者均得到有效缓解。
3.1 手术前后患者VAS评分、ODI比较 术后1 d、1个月，患者VAS评分、ODI较手术前有较大改善，手术前后比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。
3.2 术后1个月患者临床疗效 按照Macnab改良标准对患者术后临床疗效进行评定，优28例，良6例，一般1例，差1例，优良率94.44%。
4 讨 论
随着人们生活及工作方式的改变，腰椎间盘突出症患者也越来越多。虽然经过系统保守治疗大部分患者的症状可得到缓解，但临床上常见腰腿疼痛症状反复发作的患者，后期出现髓核突出伴随部分钙化，使继续保守治疗收效甚微[5-6]。行开放性手术治疗可以将髓核及钙化灶一并切除，使神经根充分减压而达到消除症状的目的。但开放性手术存在术中出血多，术后恢复慢等缺点[7]。
经皮全脊柱内镜技术因具有微创精准的特点而备受推崇。自YEUNG发明YESS脊柱内镜系统及开展YESS技术用于治疗腰椎间盘突出症后，RUETTEN在YESS脊柱内镜系统基础上进行改进，并提出完全内镜技术及TESSYS技术等概念[8]。TESSYS的出现使脊柱内镜技术临床适应证更广。腰5/骶1节段因其解剖的特异性，使得后路椎板间入路行椎间盘髓核摘除及钙化灶切除更加简便。
本研究通过后路行PEID，逐级扩张将黄韧带纵向劈开，利用工作套管斜面保护神经根，充分显露突出髓核及钙化灶，先将软性髓核摘除，然后用燕尾骨刀将钙化灶铲成小块，逐一取出，术中未出现神经根损伤，术后绝对卧床1周，术后1个月无头晕、残余腰臀部疼痛，其余患者均得到有效缓解。笔者体会：①术中不切除黄韧带，三级扩张管纵向劈开，拔出工作套管后，黄韧带大部分闭合，可以保护神经根和硬膜囊，防止粘连；②穿刺针过黄韧带后椎管内给予质量分数为0.5%的利多卡因注射液3 mL，给药时穿刺针斜面朝向尾端，可以减少患者主观疼痛感觉，又可以使患者保持术中患肢运动功能，避免镜下操作造成神经损伤；③扩张管和工作套管尖端过黄韧带即可，镜下可视下将工作套管旋入，可以避免神经根及硬膜囊机械损伤；④术前预判突出髓核及钙化灶大小，避免以管窥豹只见一斑，导致术后复查发现仍有残余钙化灶；⑤虽然目前已有镜下动力磨钻，但费用较高，笔者运用常规镜下燕尾骨刀和顶钻，也可以完美地解决钙化灶，但只限于腰5/骶1节段椎板间孔大小合适者。
综上所述，脊柱内镜下椎板间隙入路治疗钙化型腰5/骶1椎间盘突出症取得良好的临床疗效；但由于本次研究观察病例较少，也缺乏和传统开放手术的临床对比研究，其远期疗效尚待进一步观察总结。
参考文献：
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论文作者:李明,张宗恒,毛丽华,高春梅,滕树祥
论文发表刊物:《健康世界》2019年9期
论文发表时间:2019/9/19
标签：患者论文; 术后论文; 脊柱论文; 疼痛论文; 疗效论文; 套管论文; 韧带论文; 《健康世界》2019年9期论文;