欠发达地区新型农村合作医疗制度设计与农民的参与意愿研究——以湖南省安化县为例，本文主要内容关键词为：安化县论文,湖南省论文,为例论文,意愿论文,新型农村论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
我国农村合作医疗制度最早创建于20世纪50年代，到20世纪70年代在全国推广，并覆盖了全国90％的农村人口，这对保护广大农民的健康起到了重大作用。但随着农村家庭联产承包责任制(在全国)的推行，及农村集体经济的瓦解，我国农村大部分地区的合作医疗制度逐步解体，到1986年只有不到5％的行政村还在实行该制度。进入20世纪90年代，医疗费用增长较快，而农民收入增长相对缓慢，因此，农村医疗保险的缺失引发出农民“看病难”、“看病贵”问题，导致农村因病致贫、因病返贫现象屡见不鲜。如何保障广大农民的健康，维护农民的切身利益，成为农村地区乃至整个社会发展的核心问题之一。2003年1月，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》。新农合制度在全国300多个县(县级市)开始试点。2004年4月，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》，标志着全国范围内新农合制度试点的全面展开[1]。新农合制度的“新”字主要体现在：政府首次承诺对参加新农合的农民每人每年补助20元(中央政府出10元，地方政府出10元)。这表明，政府对建立农民医疗保障制度给予了高度关注。新农合作为一项实践性很强的惠农政策，在全国大部分农村地区历时七载有余，取得了一定成绩，但同时也暴露出许多问题：部分地区尤其是欠发达地区的农民参加新农合的比率(以下简称参合率)较低，农民的医疗保障问题并没有得到彻底解决，惠民效果不显著。基于此，本研究以欠发达地区农民为调查对象，采取实地调查的方式，从新农合制度设计入手，分析制度设计对农民参与新农合意愿的影响，并尝试提出相对应的改进措施和建议。
一、资料收集方法和来源
1.调查地点的选择
研究的调查地点为湖南省安化县。安化县位于湘中偏北，资水中游，是一个以山地为主的山区大县，总面积4950平方公里，下辖18个镇、5个乡，为湖南省内第三大县，有汉、土家、苗、蒙古等26个民族，截止2008年县总人口98.25万人，其中非农业人口21.52万人[2](P416)。
本次调查之所以选取湖南省安化县作为调查地点，主要基于以下两方面考虑：一方面，安化县是一个经济发展水平较低的山区大县，各方面综合实力比较落后，属于欠发达地区。它是国务院公布的2008年全国贫困县之一，也是全国592个扶贫开发工作重点县之一。2008年，湖南省农民人均纯收入4512元[2](P46)，而安化县仅为2431元[2](p496)，这与全省平均水平有很大差距。在本次调研的5个乡镇中，除了交通较为发达的平口镇，其他4个乡镇的农民年人均纯收入均低于全县平均水平。
另一方面，安化县农民参合率不高，距全国平均水平有一定距离。截至2008年9月，全国新农合参合人数为8.14亿人，参合率为91.5％[3]。同时湖南已经有102个县市区实施了新农合，参合农民超过4 346万，参合率达88.85％[4]。然而，安化县农村合作医疗管理办公室(以下简称合管办)公布数据显示：截至2008年12月10日，全县新农合参合率为78.2％，有的乡镇甚至只有58.35％[5]。
2.资料收集方法
本研究采用问卷调查法、个案访谈法及文献法收集资料。
(1)问卷调查法：本次调查于2009年10月开始，采用多阶段立意抽样方式抽取调查对象。按农民参合率的高、中、低选择性抽取安化县5个镇，分别是乐安镇(参合率为92.96％)、仙溪镇(参合率为75％)、平口镇(参合率为63.42％)、高明乡(参合率为60％)和马路镇(参合率为58.35％)[5]。每个镇里选择2个自然村，每村随机抽取15名农民，进行入户调查。共发放调查问卷150份，收回有效问卷150份，有效回收率为100％。
(2)个案访谈法：为了深入了解欠发达地区农民参与新农合的基本情况，我们选取了部分村干部、镇医院或村诊所的医生、村民进行访谈。
(3)文献法：在进行实地调查前，我们查阅了有关新农合的文献资料，同时收集了有关安化县新农合的政策、法规、官方数据等。
3.资料分析方法
本次调研资料分析方法主要是定量分析法与定性分析法相结合。欠发达地区农民参合率偏低不仅仅是一个医疗卫生问题或单纯的社会问题，事实上它更是一个涉及多个领域、多个部门的综合性问题，因此要应用多种方法分析。在具体分析过程中，对问卷进行统计分析，而对访谈资料则采用定性分析。
二、安化县新农合制度实施的基本情况
安化县新农合的试点工作起步相对较晚，该县是湖南省2007年27个新农合制度试点县之一。安化县人民政府成立了县新农合协调管理委员会，负责领导指挥全县合作医疗工作。乡镇政府成立了合作医疗管理领导委员会，由常务副乡(镇)长任主任，下设办公室，由分管卫生的负责人担任办公室主任，负责落实本乡镇合作医疗工作的各项事宜。此外，成立了村级合作医疗管理小组，协同做好农民参合资金收缴和合作医疗基金筹集工作。
近年，安化县新农合工作成效显著，参合农民得到了实惠。截至2007年11月30日，全县补偿参合农民总金额达1620.66万元，其中门诊补偿102.43万元，住院补偿1518.23万元，人均住院补偿702元，达到封顶线6000元的52人次，住院补偿率为27.39％。截至2008年12月10日，全县共筹集合作医疗基金3209.74万元，全县共计有199764人次获补偿资金1875.37万元[6](P2)(见表1)。
但是，安化县农民参合率偏低。该县2007年农民参合率仅为55.76％，截至2008年12月10日，共有620 357万农民参加了新农合，全县参合率为78.5％[6](P3)(见表2)。
为了保证新农合制度在农村的顺利推行，安化县政府对新农合的资金筹集、办理程序、补偿办法以及基金管理等方面作了详细的制度规定，主要包括以下几个方面：
首先，资金筹集方面。安化县实行大病住院统筹(含住院分娩)、门诊统筹(含特殊慢性病)两种统筹方式。从2009年起不再设立家庭门诊账户，原来建立的家庭门诊账户资金未用完的，继续由持有账户的农民用于支付门诊医药费用，用完为止。根据国家新出台的筹资政策，2010年安化县筹资标准为140元每人，其中中央财政补助60元，省、市、县财政补助60元，农民个人缴纳20元(从2011年起农民个人缴纳30元)。2010年该县住院统筹基金按人均120元安排，门诊统筹按人均20元安排。每年的一月份开展年度的参合资金筹集工作，农民个人参合资金的交纳以户为单位，按实有人数由乡镇政府组织、村委会负责收缴[7]。
其次，资金使用方面。安化县新农合基金分配实行门诊统筹和住院两种方式。第一，普通门诊补偿标准。参合农民在门诊定点医疗机构就诊发生的医药费、检查费按50％予以补偿；在村级定点卫生室就诊发生的医药费用，每次补偿封顶线为16元；在定点乡镇卫生院发生的门诊医药费用，每次补偿封顶线为18元。参合农民全年门诊补偿以户为单位，人均不得超过1次[8]。第二，住院基金补偿标准。参合农民住院起付线为：乡镇卫生院200元；县人民医院、县中医院、县二人民医院400元；市级定点医院600元；省级定点医院1 000元，患精神病的参合农民在县精神病防治院住院，起付线为100元，县外非定点医院按省级定点医院规定执行。住院补偿比例为：参合农民在乡镇卫生院、县妇保院、县计生医院住院，可报费用在300元以下部分，补偿比例为60％；可报费用在301元至500元部分，补偿比例为80％；可报费用在501元至1 200元部分，补偿比例为85％；可报费用在1200元以上部分，补偿比例为70％。参合农民在县中医院、县二人民医院住院，可报费用在1 000元以下部分，补偿比例为62％；可报费用在1 001至2 500元部分，补偿比例为57％；可报费用在2 501元以上部分，补偿比例为52％。参合农民在县人民医院住院，可报费用在1000元以下部分，补偿比例为57％；1 001至3 000元部分，补偿比例为52％；可报费用在3 001元以上部分，补偿比例为47％。参合农民在市级定点医疗机构住院，可报费用在2 500元以下部分，补偿比例为48％；可报费用在2 501元至4 500元部分，补偿比例为43％；可报费用在4 501元以上部分，补偿比例为38％。参合农民在省级定点医院住院可报费用在3 000元以下部分，补偿比例为45％；可报费用在3001元至5 000元部分，补偿比例为40％；5 001元以上部分，补偿比例为35％[8]。
再次，基金管理方面。新农合基金分为个人账户基金、统筹基金和风险基金三部分。风险基金原则上保持在基金总规模的8％左右，分三年提取，达到规模后停止提取，主要用于平衡基金的年度收支以及临时的周转。在基金管理方面，县新农合管理委员会在指定的国有商业银行建立新农合基金专用账户，各乡镇将农民的参合资金及时的转入专用账户，与中央、地方财政的补助一并纳入专用账户进行统一的管理，根据筹资的总额确定补助的范围标准和额度[9]。
最后，基金报销方面。参合农民实行现金结算住院，医药费用由个人支付现金，出院后直接到经办机构办理补助。参合农民在县内住院的，出院后持本户合作医疗(证)卡、患者与代办人身份证(户口簿)、疾病证明书、费用总清单、住院医药费收据到乡镇合管办或就诊的定点医疗机构合管办办理补助。参合农民需要到县外定点医疗机构住院的，先由县级医疗机构开具转诊证明，到县合管办备案，出院后持本户合作医疗(证)卡、患者与代办人身份证(户口簿)、疾病证明书、费用总清单、住院医药费收据和病历复印件到县合管办进行审核补助[9]。
三、新农合制度设计对农民参与新农合的制约分析
根据对安化县新农合制度实施情况的调查，从新农合制度设计层面分析，得出如下制约欠发达地区农民参与新农合的因素：
1.补偿报销比例偏低
2009年，安化县的报销比例比之往年有所提高，但是通过实地调研了解到的实际情况不容乐观。调查了解到，在150人中，有45人不清楚报销比例的相关标准，占调查总人数的30％；没有人认为补偿报销比例比较高；有85人认为新农合报销比例过低，占调查总人数的56.7％(见表3)，这反映出农民对起付线的期待心理。根据本文第二部分所述的2009年安化县新农合制度中补偿比例的有关规定，不难看出，当农民所就住的医院级别越高，所需费用越多时，其享受到的补偿报销比例却呈降低趋势，因此当农民遭遇大病时，能报销的金额只是杯水车薪，并不能从根本上消除农民“因病致贫、因病返贫”现象(参见个案1)。欠发达地区农民是一个弱势群体，他们普遍对新农合寄予了厚望，希望在看病核销时能得到较高的回报。而实际的医药费报销比例却并不像农民期望中的那样高，这样在实际报销比例与农民的期望值之间形成了一个比较大的落差，直接影响农民参合的积极性。
个案1(陶某某，男，51岁，村民)：加入了新农合肯定是好的，政府的想法也是好的，也是替老百姓着想。多少能报销一点，比没有报销，全都自己出(钱)要好。只是报销比例低了点，(今年)上半年在长沙X医院住院，花了几万块钱，报销比例好像是30％吧，只报销了两三千块，没什么根本作用。医院越大，钱用得越多，报销的钱越少，(新农合)好像还规定外面的医院(报销比例)要更低一点，低5％还是多少。(报销比例)能再高些就好了，低了点。
2.报销手续比较复杂
按照本文第二部分所述的安化县新农合制度中报销手续的有关规定，报销涉及多项证明和多个部门。在本次调查中，有过报销经历的有76人，占参合人数108人的70.4％。部分农民反映，“现在看病药费高，报得少，报销又比较麻烦，要的证件太多了。”调查显示，认为报销手续比较方便的为15.7％，而认为报销手续比较复杂的却有50人，比例高达65.8％(见表4)。
3.起付线偏高
安化县2009年参合农民住院起付线调整为：乡镇卫生院200元；县人民医院、县中医院、县二人民医院400元；市级定点医院600元；省级定点医院1000元[8]。这意味着农民生病住院，只有当费用达到一定的标准才可以享受到新农合制度的实惠，反之，则不在新农合的补偿范围之内。因此，起付线的设定虽然可以减轻地方财政负担，但对于部分贫困农民来说，自行承担起付线以下的费用，这仍是一个比较高的门槛。即使能报销部分医疗费用，却并不能有效地解决这些贫困农民的医疗保障问题，违背了新农合制度中农民“普惠”的初衷，这必然打击农民参与新农合的热情与积极性。调查中发现，虽然有59人认为起付线适中，但仍有46人认为补偿起付线偏高，有待调整，比例为30.7％(见表5)。
4.模式缺乏灵活性
调查了解到，安化县现行新农合住院费用补助方式为：参合农民实行现金结算住院，医药费用由个人支付现金，出院后直接到经办机构办理补助。这尽管在一定程度上缓解了农民的经济压力，但其补偿方式是由农民个人先交付全额费用，再根据相应比例予以报销，这可能导致贫困农民由于短时期内无法凑齐医药费用，在加重了农民负担的同时耽误了治疗最佳时机，尤其是遭遇重症、急症时，新农合扶贫救急的初衷得不到实现，这影响了农民对新农合的信任和参与热情。同时，制度中有关外出务工、就学等异地参保、就诊的办理、补偿手续相对复杂，势必降低这部分人对新农合的关注程度和参合热情，造成新农合参合率的偏低。安化县作为一个经济落后的劳务输出大县，长年外出务工农民工22.82万人，占总人口的23.23％[10]，而制度设计缺乏灵活性阻碍了这部分人异地加入新农合，不仅降低了新农合参合率，无法实现新农合利益的普惠，同时也使新农合资金渠道变窄，削弱了新农合的抗风险能力。
5.病种设置不合理
通过调查发现，新农合规定的药品报销种类不够合理，许多价格较贵的药在报销范围内，但药效好又便宜的药如维生素等却不在报销范围内，这实际上也加重了农民的负担。同时，合作医疗报销的病种设置不是很合理：报销病种大部分是手术病种，一些常见的慢性病不在报销范围内，例如风湿性关节炎、支气管炎等，因此，不仅农民的负担没有减轻，还降低了合作医疗的效率，这必然会影响农民，尤其是贫困农民的参与意愿。
个案2(邓某某，男，30岁，村医生)：我这里一般可以治一些简单的日常小病。像感冒、肚子不舒服等，严重一点的我都建议他们去大一点的医院。合作医疗说是很好，但是说实话，你说他们(村民)能得到多少实惠不？不见得的，我们这里只有三种(新农合)规定的(可以补偿)的药物，都是些治感冒、头痛、发热这些小病的，如果是其他的药，就不能减免了。
四、结论与建议
基于对安化县新农合制度的实地调研和对调研资料的分析发现，新农合制度本身的设计存在问题制约着欠发达地区农民参与新农合。安化县属于经济落后的欠发达地区，新农合在运行过程中，制度本身存在着一些不足对经济落后地区农民参与新农合影响更为明显。这些不足主要包括起付线偏高、封顶线和报销比例偏低、报销手续比较复杂、“先垫付后补偿”的支付模式缺乏灵活性等，这些都提高了农民自身所需承担的风险，削弱了参合人群分担风险的功能，制约着欠发达地区农民参与新农合。
基于此状况，本文认为，应完善新农合制度设计，形成对欠发达农民参与新农合的制度支撑。具体建议如下：
第一，确定合理的筹资水平。首先，因地制宜制定合适的筹资标准。地方政府在制定本地区的收费标准时应当充分考虑当地财政能力和人民生活水平，筹集水平必须适宜，并由政府和广大农民群众共同提出较为合适的筹资标准。针对支付能力强的地区，政府少补贴点，而支付能力弱的欠发达地区，政府应对农民多进行补贴[11]。其次，完善筹资渠道，保证合作医疗资金到位，合作医疗制度能够健康有序地运转。以安化县为例，2008年农民缴费610.2万元，如果提高农民的缴费基础到每年20元，将会多出600多万元的基金，这笔资金的注入，可以为提高农民住院的报销比例提供保障，补偿基金紧张的问题也会得到缓解。因此，地方政府在确定当地筹资水平的时候，必须加强精算方面的工作，确保一个合理的筹资水平，保证新农合制度的长期稳定地运行[12]。
第二，适度提高补偿比例，对少数高额医疗费用进行补偿。在欠发达地区，当地的制度设计应尽力减少农民的自付比例，同时适当提高补偿比例，采取类似城镇医保的大病补充保险机制，对少数高额医疗费用进行额外补偿，避免因病致贫现象发生。对于新农合结余的资金应该继续转入下一年度的医疗基金，用以对补助部分贫困农民或提高原有的补助比例[13]。
第三，优化支付模式。尝试由“先垫付后补偿”的补偿支付模式向“先补偿后垫付”的模式转变。具体做法：县合作医疗办公室将筹集的新农合基金总额的一半或一部分，预付到各定点医疗机构的合作医疗基金专用账户上，专款专用，作为定点医疗机构为参保农民报销部分的预支。农民看病时就由医院先用这笔基金垫付，事后再由费用报销机构将费用支付给医院的方式，就可以避免上述弊端，以后每月根据对医院的预支和报销情况再作调整。在调查中了解到，安化县目前采取“先垫付后补偿”的支付模式，农民先自己负担医疗费用，然后到相关机构进行报销实现医疗补偿。笔者认为这是给农民造成很大的不便：一方面农民可能会因为到处筹钱而耽误住院的最佳时机，这对农民的健康不利；另一方面由此造成的病情加重，会消耗更多的医疗资源，进而产生更多的医疗费用。而上述建议既可以避免农民因为经济问题而耽误最佳治疗时机的问题，又可以避免农民为了报销费用而奔波[14]。
第四，适度扩大补偿的病种范围。新农合制度设计中不应采取保大放小的做法，而应该采取积极措施，比如按比例报销住院费用或按起付线报销门诊费用相结合的方式来实现农民的实惠。从农民现实的疾病情况来看，常见病、多发病和慢性病是影响农村居民整体健康水平比较大的因素，而这部分患者，他们花费的医疗费用不比住院病人少，却得不到同等的报销，这也会使他们产生不公平感，不利于新农合的健康发展。调查显示，在经济欠发达地区，农民的支付能力差，多数农民表示门诊小病、门诊大病和需要住院的大病都应该得到一定的保障。
第五，建立合理的农民医疗保障制度，最终实现医疗保障城乡一体化。中国是一个典型的二元结构社会，医疗保障制度自成体系，城乡之间的卫生服务水平及居民的医疗保障水平的差异很大，这不符合公平、正义、共享的理念。为此党中央已经明确提出了加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系的发展方向。为了建立合理的农民医疗保障制度，必须城乡统筹，以尽快改变医疗卫生资源城乡分配不公的现状，最终建立无差别的、城乡一体化的医疗保障制度[15]。
建立覆盖城乡居民的社会保障体系是当前我国社会保障发展的基本任务。新农合制度作为一项普及亿万农民的政策，需要政府与社会各方面力量的共同努力，才能让农民获得更多利益。同时，极大提高农民参合的积极性，才能让更多农民享受到新农合制度带来的实惠，促进社会主义和谐社会的构建。